OCJENJIVANJE I OCJENJIVAČI RADNE SPOSOBNOSTI

B. INDIVIDUALNI OCJENJIVAČ

Individualni ocjenjivač radne sposobnosti u užem smislu je stručnjak sa posebnim znanjem koji ispituje, ocjenjuje i utvrđuje činjenice značajne za donošenje odluke o predmetu medikolegalnog postupka.
Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite i specijalista medicine rada su, prema našim zakonskim propisima, jedino meritorni da individualno donose (daju) ocjenu radne sposobnosti. U tim poslovima oni su samostalni i neovisni i zato bez podjele stručne i etičke odgovornosti sa drugima.
Njihovi bliski saradnici - ljekari specijalisti svih profila i nivoa znanja, psiholozi rada i klinički psiholozi, nemaju to zakonsko ovlaštenje, ali su njihovi nalazi i mišljenja kao nezaobilazna i značajna kontribucija, jedan od temelja svake ocjene. Oni su stručno kompetentni da ocjenjuju sposobnosti i osobine subjekta na radu, svaki u svom domenu, ali ne i radnu sposobnost. Kad bi se u praksi uočila i respektirala ta bitna razlika, specijalističke konzultacije bi bile mnogo sadržajnije i svrsishodnije, bez efekata jatrogenizacije, a ocjena validnija. To bi pomoglo i potvrdi stručnog identiteta ocjenjivača legalno kompetentnog da donese nalaz i mišljenje.
Na opće pitanje da li individualni ocjenjivač može da samostalno donosi ocjene, odgovor je potvrdan. U ocjenjivanju, kao i u svakoj drugoj struci, jedan stručnjak mora biti "primus inter pares", jer su to složeni poslove koje mora neko koorinirati u sistemu subordinacije, ali to ne znači da ocjenjivači uvijek ne rade u timu. Ocjenu u invalidskom i zdravstvenom osiguranju donosi tim stručnjaka ("ljekarska komisija","invalidska komisija"), specijalista medicine rada pri vršenju prethodnog, periodičnog ili drugog vanrednog pregleda konzultira obavezno medicinske stručnjake drugih profila, a i izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite često svoju ocjenu zasniva na specijalističkim konzultacijama. Kako ocjena izražava dinamičan odnos velikog broja raznorodnih odrednica, nijedan pojedinac, bez obzira na znanje i sposobnosti, ne može biti neovisan ocjenjivač.

Svako ocjenjivanje je ispit profesionalne savjesti i medicinske etike i izraz privrženosti medicinskoj istini.

Ordinirajući ljekar

Dok u dijagnostici, prevenciji i terapiji ordinirajući ljekar može postići rezultate visoke vrijednosti, kao individualni ocjenjivač je često nesiguran i nesamostalan u donošenju vlastite ocjene.
Uzroci su:

• štura i nekompetentna edukacija za vrijeme studiranja,
• složenost ove stručne discipline,
• nepredvidivi zahtjevi osiguranika,
• nedovoljan kvantum znanja u povezivanju štetnih uticaja profesionalnog rada na nastanak i razvoj bolesti i smanjenje pojedinih sposobnosti.

Ordinirajući ljekar zasniva svoju ocjenu najčešće na nalazima specijalista, rijetko na vlastitom nalazu. U kojoj mjeri će ordinarijus biti autoritativan i ubjedljiv, a koliko će samo obaviti "transfer"nalaza, zavisi od niza okolnosti, najviše od njegova znanja i osobina ličnosti. Granica stručne kompetencije u ocjenjivanju od koje počinje domen ljekara specijaliste, a prestaje domen ljekara opće medicine, teško je odrediti. Međutim, i za jednog i za drugog važi pravilo da se, u slučaju najmanje nesigurnosti, mora konzultirati "kolega koji više zna". U cjelini, izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite slabo je educiran iz ocjenjivanja privremene nesposobnosti za rad, još slabije iz ocjenjivanja profesionalne radne sposobnosti. Pravna regulacija ovih pitanja je u pravilu štura i nepotpuna i može poslužiti samo kao orijentacija ka pravilnoj ocjeni (4).
Veliki bi napredak bio uvođenje novog koncepta u nastavi svih grana kliničke medicine, ako bi se studentima, pored svih kliničkih aspekata pojedinih bolesti i stanja, naglasili i aspekti ocjenjivanja radne sposobnosti. Pri tome se polazi od osnovne postavke da svaka bolest u širokoj skali uticaja, narušava ili devastira mnoge sposobnostri pacijenta, relevantne za rad. Drugim riječima, ne sama klinička medicina, nego klinička medicina i u funkciji ocjenjivanja radne sposobnosti.
Osnovne preokupacije izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite su:

1. dijagnosticirati (prepoznati) bolest što ranije;
2. liječiti bolest što ranije i efikasnije;
3. prevenirati dalja zdravstvena oštećenja i
4. pacijenta medicinski rehablitirati do najveće moguće razine.

Preostaje, međutim, još jedno važno područje rada, značajan stručni zadatak; uskladiti sposobnosti i osobine pacijenta sa zahtjevima poslova koje obavlja, tj.ocjeniti njegovu radnu sposobnost. Tako, kada se ocjenjuje privremena nesposobnost za rad, pored apsolutnih, potrebno je odrediti i relativne kontraindikacije za rad, a one u potpunosti zavise od zahtjeva konkretnih poslova. Radna prognoza zavisi potpuno od radnog mjesta pacijenta, a uz zahtjeve rada na konkretnim poslovima koje pacijent obavlja neposredno su i isključivo povezani kriteriji za procjenu invalidnosti. To traži velika dodatna znanja koje ordinarijus nije stekao u toku fakultetske nastave.

Specijalista medicine rada ocjenjuje posebne uslove rada i posebne uslove radnika, tj.posebne zdravstvene i funkcionalne sposobnosti za rad i poslove sa povećanim radnim rizikom,što je posebno pravno regulirano (5).
Sve ono što je direktno ili indirektno povezano sa profesionalnim radom pripada stručnoj kompetenciji specijaliste medicine rada. To su dva velika područja rada u medicini i ergonomiji: profesionalna patologija i profesiografija.
Profesionalna patologija sadržo ove grupe kliničkih entiteta:

1. profesionalne bolesti (6),
2. povrede na radu,
3. bolesti povezane sa radom ("bolesti rada") i
4. bolesti kao povrede na radu.

Profesiografija je isključivi stručni domen specijaliste medicine rada u cjelokupnoj medicini. Specijalista medicine rada nije samo kliničar nego je i fiziolog rada, nije samo medicinski analitičar profesionalnog rada nego i ergonom. Sinhrona ocjena konkretnih zahtjeva rada iz "kartona radnog mjesta" i zdravstvenog stanja i sposobnosti iz "zdravstvenog kartona" svakog pojedinog radnika ostao je i dalje u našim prilikama nedostižan san i najvećih entuzijasta u ovoj struci.
Posebni uslovi rada prikazani su na listi od 55 rizika ili grupa radnih (profesionalnih) rizika. Pojam rizika svodi se na povećanu opasnost od povreda,bolesti kao povreda, profesionalnih bolesti i bolesti povezanih sa radom. Prema tome, pojam "posebni uslovi rada "odnosi se na radno mjesto, profesionalni rad, komponente radnog procesa, organizacije rada, radne sredine i sigurnosti na radu.
U nasoj praksi često se ne uočava uzročna povezanost činioca profesionalne sredine i zdravstvenog stanja radnika, niti se poslovi mjerenja radne sredine tretiraju u zajednickom kontekstu sa rezultatima utvređenim na periodičnim ljekarskim pregledima. Donošenje bilo koje ocjene, bez sintetičke analize i konfrontacije ovih kategorija može se slobodno smatrati vitium artis u medicini rada.To indicira tjesniju saradnju institucija medicine rada koje vrše prethodne i periodicne ljekarske preglede, sa institucijama zaštite na radu ili drugim organizacijama koje su kompetentne za mjerenja uslova rada i radne sredine i izdavanje strucnih nalaza o zahtjevima poslova radnih mjesta.
Specijalista medicine rada stalno istrazuje i verificira povezanost rada i covjeka na radu. On definira svaki radni rizik ili grupu rizika i brine se da se stetno djelovanje tih rizika svede na najmanji moguci nivo ili da se isključi. Analiza radnog mjesta ili drugi oblik dijagnostike zahtjeva rada ne zaostaje po svom značaju i složenosti za klinickom i funkcionalnom dijagnostikom. Samo analizom i sintezom rezultata ova tri postupka dolazi se do pravilne evaluacije posebnih uslova rada i posebnih uslova radnika. Argumentaciju za svoje postupke, nalaze, ocjene i misljenja specijalista medicine rada u prvom redu crpi iz raskošnog sadržaja zahtjeva rada na određenom radnom mjestu. Ako on prilazi analizi zahtjeva poslova nekog radnog mjesta sa istim žarom kao kliničar svom pacijentu, uspjeh neće izostati. Osobito se ukazuju široke mogućnosti u prevenciji bolesti povezanih sa radom koje sporo napreduju, ali imaju veliki uticaj na promjene posebnih uslova radnika u smjeru profesionalne invalidnosti. "Kvalitet radnog zivota" postaje sve aktuelniji u nastojanjima da se planirani radni učinak postiže u humanijim uslovima rada i radnog ambijenta, sa sto manjim rizikom od povreda i bolesti. Ove mogućnosti specijalista medicine rada može iskoristitii samo ako ne preferira kliničke discipline u odnosu na profesiografiju.
U određenom radnom ambijentu postoji popis rizika i grupe rizika od povreda i bolesti zbog kojih se od radnika trazi da posjeduju posebne kvalitete u odnosu na sigurnost na radu i proizvodnju i vlastitu zastitu. On se može dopuniti drugim rizicima poslije pribavljenih nalaza i analiza koje verificiraju posebnosti uslova rada.
Uslovi koje moraju ispunjavati radnici za obavljanje poslova na radnim mjestima sa posebnim uslovima rada navode se kao "posebni uslovi radnika". Pojam posebnih uslova radnika sadrži potpuno definirano zdravstveno stanje i minimum predviđenih funkcionalnih sposobnosti i osobina ličnosti koje su u skladu sa posebnim uslovima rada na konkretnim poslovima.
Posebni uslovi radnika mogu se podijeliti u dvije grupe:
a.) posebni zdravstveni uslovi kao zaštita od nastanka ili pogoršanja bolesti ("radnik smije raditi na tim poslovima" ) i
b.) posebni funkcionalni uslovi ("radnik može raditi na tim poslovima").
Posebni uslovi radnika su posebne sposobnosti i osobine koje od radnika zahtijevaju poslovi na odredjenom radnom mjestu. Tu spadaju životno doba, pol. zdravstveno stanje, sposobnosti i osobine ličnosti.
U Pravilniku su samo okvirno i radi stručne orijentacije date osnovne kontraindikacije za rad. Specijalista medicine rada treba da ih respektira, ali i da ima u vidu da mu za donošenje ocjene posebnih uslova radnika to nije dovoljno. Preostaje mu,da na osnovu svog znanja i vještine, u tom kolopletu odnosa zahtjeva konkretnih poslova i sposobnosti i osobina radnika, donese pravilnu ocjenu. Put do pravilne ocjene, i pored nekoliko hiljada kliničkih entiteta, nije dug, ako ocjenjivač poznaje dobro apsolutne i relativne kontraindikacijeza rad na svakom radnom mjestu, ako svestrano sarađuje sa ljekarima specijalistima i ako ima na dispoziciji rezultate analize konkretnih poslova.
Radnici koji posjeduju posebne sposobnosti ispunjavaju sva četiri osnovna zahtjeva "fiziološkog rada" na poslovima sa posebnim uslovima: zahtjeve organizacije, zahtjeve radne sredine, zahtjeve sigurnosti na radu i zahtjeve radnog procesa (radnih postupaka). Donošenje pravilne ocjene posebnih uslova radnika u odnosu na posebne uslove rada spada u red najstručnijih poslova u cjelokupnoj medicini.
U evropskim zemljama se, umjesto analize radnog mjesta, protežira procjena opasnosti kao postupak kojim se utvrđuje nivo rizika ("vjerovatnosti nastanka ") povrede na radu, profesionalne bolesti, bolesti povezane sa radom i poremećaja u procesu rada sa štetnim posljedicama po sigurnost i zdravlje radnika. Uz izvjesnu dozu opreza, možda će ova procjena imati široku implementaciju u našoj sredini, ali, prema mnogim ocjenama, ona nikako neće moći zamjeniti analizu radnog mjesta kao najmoćniji instrument medicine rada

Psiholog rada

Psiholog rada vrši dijagnostičku procjenu sposobnosti i osobina ličnosti kao neophodnih uslova za rad (indikacija) ili zabrana, ograničenja, prepreka za obavljanje konkretnih poslova prema konkretnom radnom riziku ili grupi rizika (kontraindikacija). Pri tome se, naravno, psihologijska eksploracija mora prilagoditi posebnim uslovima radnika koje zahtijevaju poslovi na kojima on radi. Psihologa rada treba cijeniti kao stručnjaka koji u mnogim ocjenama, osobito spornim ili konfliktnim, daje izuzetnu kontribuciju.Indikacije za pregled psihologa su dvovrsne

1. naprijed određene prema posebnim uslovima rada:
   rad na visini, rad u dubini, ronilački poslovi, poslovi unutrašnjeg transporta i poslovi u javnom saobraćaju, rukovanje i upravljanje samohodnim sredstvima rada na mehanizirani pogon, rukovanje dizalicama na mehanizirani pogon i obavljanje poslova signaliste, ukovanje uređajima na postrojenjima za uskladištenje i preradu lako zapaljivih i eksplozivnih tečnosti i plinova i rukovanje stanicama i posudama sa plinovima pod pritiskom, poslovi vatrogasca, poslovi čuvanja ljudi i imovine uz nošenje vatrenog oružja, poslovi palioca mina, poslovi u izradi i rukovanju eksplozivima, barutima i pirotehničkim smjesama, poslovi pri kojima je radnik izložen kancerogenima i poslovi pri kojima je radnik izložen ionizirajućem zračenju (5).
2. prema rezultatima medicinske eksploracije u toku prethodnog, periodičnog, predradnog, kontrolnog ili vanrednog pregleda radnika.
   
   Iz vrlo širokog dijapazona psihologa rada obično se zahtijevaju nalazi i ocjene posebnih uslova radnika koj se odnose na:
   • funkcionalne sposobnosti: kognitivne (verbalne sposobnosti, sposobnosti rezoniranja, numeričke sposobnosti, sposobnosti memorizacije, perceptivne sposobnosti, spacijalne sposobnosti i selektivna pažnja) i psihomotornih sposobnosti (fine manipulativne sposobnosti-spretnost prstiju, spretnost ruke, sposobnost kontrole pokreta, brzina pokreta i vrijeme reagiranja ) i
   • osobine ličnosti (anksioznost, agresivnost, emocionalnu stabilnost, emocionalnu adaptabilnost, motiviranost, stavove, radne vrijednosti, profesionalne interese itd.).
     
     Praksa je pokazala da su negativne osobine ličnosti u istom stupnju i širini značajne kao kontraindikacije koliko i neadekvatne ili smanjene sposobnosti.
     Osobine ličnosti su izuzetno značajne kao profesionalne individualne odrednice u vojsci napr. hrabrost (sposobnost kontroliranja straha), discipliniranost, pouzdanost i ustrajnost. Međutim, one mogu biti apsolutna kontraindikacija za rad na mnogim poslovima sa visokim radnim rizikom od težih povreda, napr.anksioznost, depresivnost, agresivnosti itd.

Specijalista konzultant

Ocjenjivanje spada u red specijalnih stručnih znanja i vještina. Hospitalni ili vanhospitalni nalazi ljekara specijalista su jedni od temeljnih dokaza za verifikaciju donesene ocjene. Od ljekara specijaliste se nikada ne zahtijevaju izjašnjavanja o ocjeni, ne zbog toga što on nije zakonski ovlašten, nego više zbog toga što za te poslove nije stručno kompetentan. Sušnik s pravom naglašava: "Kada dajemo ocjenjivanje radne sposobnosti u ruke specijaliste koji je stručnjak svog posebnog medicinskog područja, stavljamo ga u težak položaj. Prisiljavamo ga da odlučuje o nečem za što nije osposobljen"(7).
Nalaz i mišljenje ljekara specijaliste u funkciji ocjene radne sposobnosti je valjan, ako sadrži ove podatke o privremenima ili trajnim promjenama u zdravstvenom stanju;

• opsegu anatomskog oštećenja,
• opsegu funkcionalnog oštećenja,
• efektima liječenja i
• kliničkoj prognozi.

Specijalista kliničke medicine, napr.internista, nefrolog, pulmolog, psihijatar itd., mogao bi evaluirati radnu sposobnost svog pacijenta samo pod uvjetom da dobro poznaje konkretne zahtjeve rada na njegovom radnom mjestu. Ipak, i tu postoje ozbiljna ograničenja; donesena ocjena može se odnositi samo na bolesti i stanja iz stručnog domena ljekara-specijaliste, a ne na i na druge dijagnosticirane bolesti.

Klinički psiholog

Iz širokog dijapazona poslova ovog saradnika, za ocjenjivača su posebno značajni:

1. analiza ličnosti,
2. procjena sposobnosti,
3. utvrđivanje indikatora specifične psihopatologije,
4. procjena organiciteta i neuropsihološka analiza,
5. psihoterapija i
6. procjena rehabilitacionog potencijala (8).

Rad kliničkih psihologa postepeno se širi van psihijatrijskih odjela i postaje sve značajniji s obzirom na veliki broj poratnih mentalnih štetnosti u radnoj i životnoj sredini. Predmet interesa kliničkog psihologa danas nisu samo mentalni poremećaji i mentalne bolesti, nego i svakodnevni poremećaji ponašanja čovjeka u procesu adapacije na nove životne i profesionalne uslove. Poseban izazov u poslijeratnom periodu je klinička psihologijska dijagnostika duševnih poremećaja izazvanih ratnim stresovima i njihov uticaj na profesionalni rad pacijenata.