Dizdarević Kemal

SAŽETAK:

ABSTRACT

PUNI TEKST

CJD je transmisivna cerebralna amiloidoza koja dovodi do spongiformne encefalopatije, a klinički se prezentira složenim neurološkim nalazom i progresivnom demencijom sa mioklonalnim grčevima. Od početka osamdesetih godina njen nastanak i progresija povezuju se sa proteinskim infektivnim partikulima (PRIONI ili PrP).
Početkom devedesetih godina CJD postaje aktualna obzirom na zapažanje koje ovu bolest dovodi u vezu sa bovinom spongiformnom encefalopatijom (BSE). Ranije se smatralo da je CJD uzrokovana "sporim virusom" i da je rezervirana samo za iznimno rijetke slučajeve kod kojih su postojali određeni familijarno - genetski faktori koji su precipitirali pojavu bolesti, međutim novija naučna saznanja, potaknuta epidemičnim javljanjem ove bolesti, govore u prilog mogućnosti da se CJD može prenijeti sa čovjeka na čovjeka ili sa životinje na čovjeka horizontalnim putem transmisije prionskih proteina.

KLJUČNE RIJEČI : Prion, Creutzfeldt - Jakob - ova bolest, prionske bolesti, kravlje ludilo, bovina spongiformna encefalopatija

ABSTRACT:

CJD is the transmissible cerebral amyloidosis which causes the spongiform encephalopathy and clinically, it is presented by compound neurological findings with progressive dementia and myoclonus seizures. Since the beginning of the eithies, this encephalopathy have been associated with prion protein (PrP), while at the beginning of the ninethies, it becomes very current problem with regard to observation about connection between CJD and BSE.
It was believed that CJD had been caused by "the slow virus" and only people with specific familial - genetic features might had been candidates for CJD. However, newer scientific knowledges induced by epidemic of this disease confirm possibilities of transmiting of CJD from men to men or animal to men by means of prion proteins.

KEY WORDS : Prion, Creutzfeldt - Jakob disease, prion diseases

REWIEV PAPER

UVOD

CJD i ostale prionske bolesti, iako iznimno rijetke patološke ekspresije humanog i animalnog organizma, u posljednje su vrijeme postale aktualan naučni i klinički problem obzirom na njihovo nedavno epidemično javljanje i brutalni progredirajući tok na koji današnja medicinska teorija i praksa nema niti minornog utjecaja.
Sa druge strane, obzirom na usmjeravanje savemenih naučnih spoznaja ka fokusiranju promjena koje se zbivaju na celularnom i molekularnom nivou, pokušaj razumijevanja prionskih bolesti je logična posljedica ovakvih naučnih tendencija pošto u osnovi ovih bolesti postoje kompleksne interakcije vezane za elementarne genetsko - molekularne relacije.
Mi ćemo predstaviti Creutzfeldt - Jakob-ovu bolest, kao tipičnog predstavnika prionskih bolesti, i ukazati na određene epidemiološke, genetske, kliničke i dijagnostičke implikacije ove bolesti.

DEFINICIJA I HISTORIJAT

CJD je parcijalno transmisivna, encefalična amiloidoza (1, 2) koja pripada grupi subakutnih, spongiformnih encefalopatija, karakteriziranih progresivnom demencijom povezanom sa mioklonusima, karakterističnim EEG nalazom i drugim neurološkim znacima i izazvana patološkim oblikom prionskih partikula čije prisustvo u domaćinu je posljedica tačkastih mutacija, jatrogenih inokulacija, kao i sporadičnih inokulacija obično kod domaćina sa polimorfizmom na kodonu 129. Bolest su opisali njemački neuropatolozi, Hans Gerhard Creutzfeldt 1920. godine i godinu dana kasnije, neovisno od njega, Alfons Jakob. U početku se smatralo da CJD ima virusnu etiologiju.
1954. godine Sigurdson uvodi pojam "spore virusne infekcije" da bih označio bolest ovaca na Islandu koju je domaće stanovništvo nazvalo RIDA(1). Nešto kasnije u ovu grupu se svrstavaju i bolesti kao što su CJD, Kuru (2), Scrapie (3) i transmisivna encefalopatija vidrica.
Sve ove bolesti karakterizira duga inkubacija, progresivni tok koji neminovno dovodi do smrti, kao i specifičnost aficiranog domaćina i organskog sistema. Spore virusne infekcije se vrlo rano dovode u vezu sa nekoliko hroničnih i subakutnih neuroloških bolesti kod kojih je patohistološki supstrat ili u obliku demijelinizirajućih ili u obliku degenerativnih procesa. Dvije bolesti kod životinja (ovaca), i to visna i scrapie, su uzeti kao prototipovi ovih infekcija koje dobijaju zajedički naziv "spore infekcije CNS-a".

Također kod čovjeka su uočeni ekvivalenti ovih bolesti, te je izvršena klasifikacija humanih sporih infekcija CNS-a :

• infekcije izazvane konvencionalnim virusima koje karakterizira inflamacija, imuni odgovor i demijelinizacija (subakutni sklerozirajući panencefalitis-SSPE ili Dawson-ov encefalitis; progresivna multifokalna leukoencefalopatija-PML; progresivni rubela encefalitis; perzistentna virusna infekcija kod imunodeficijentih )
• infekcije izazvane nekonvencionalnim agensima kod kojih se ne može dokazati nukleinska kiselina i koji dovode do spongiforne degeneracije sive supstance sa hipertrofijom astrocita, a bez imunog i upalnog odgovora (CJD, Kuru, GSS-Gerstmann-Straussler-Scheinker, Alzheimer-ova bolest)

Tek nedavno (1980. godine), pruočavanjem uzročnika bolesti scrapie, otrivaju se agensi, koji su nakon koncentracije i purifikacije sadržavali sijaloglikoproteine i koji se označevaju kao PRIONI (infektivni proteinski partikuli), dok su bolesti koje su u vezi sa njima (ranije svrstavane u grupu sporih infekcija CNS-a izazvanih nekonvencionalnim agensima) nazvane prionske bolesti.

Danas se sa sigurnošću zna da su slijedeće bolesti etiološki povezani sa prionima: - GSS (3, 4), Kuru, CJD, FFI-fatalna familijarna insomnija(5), Alzheimer-ova bolest; kod čovjeka (3) - scrapie(6), kravlje ludilo ili bovina spongiformna encelapatija (BSE) (7) ; kod životinja Prionske bolesti se povezuju sa tačkastim mutacijama u određenim kodonima (koji su različiti za različite bolesti ) PRION GENA što rezultira u promjeni rasporeda pojedinih aminokiselina u polipeptidnim lancima prionskih proteina. Ovo znači da postoji i normalni celularni oblik prionskih proteina koji se dovodi u vezu sa formiranjem sinapsi. Prema prion hipotezi (3,8), bolest nastaje konverzijom endogenih normalnih oblika prionskih proteina u patološke oblike, a preduslov za konverziju je kataliziranje ove reakcije od strane patoloških oblika prionskih proteina prisutnih u inokulumu.

VIRUSOLOGIJA I PRIONI

Veliki broja autora, ranije ali i danas, prionske bolesti dovodi u vezu sa različitim mikroorganizmima kao što su virusi, viroidi i sl, pa nije na odmet kratko se podsjetiti osnovih činjenica iz virusologije. Za virus se često kaže da je najsitniji živi organizam.
Definicija živog se može posmatrati sa više aspekata i vrlo je fleksibilna. Tačno je da virus ima jednu bitnu odrednicu živog, a to je sposobnost replikacije i umnožavanja, međutim on nema niti sopstvenog metabolizma, niti sopstvenog energetskog kapaciteta, kao ni sopstvenih enzima (osim nekih virusa koji imaju enzime, npr. v. influence). Da bih imao sve karakteristike živog organizma virus mora prodrijeti u ćeliju i koristiti njene potencijale. Prema tome virus je obligatni intracelularni parazit koji koristi metabolizam ćelije za sopstvenu replikaciju.

Virion je elementarna čestica virusa koja se sastoji od nukleinske kiseline i kapside (ona je građena od kapsomera). Virion može biti okružen vanjskom ovojnicom koja predstavlja segment membrane ćelije domaćina (bilo citoplazmatske bilo membrane subcelularnih struktura). Virus je veličine od 10 do 300 nanometara (nm). Za njegovo razmnožavanje je potrebna polimeraza koja se sintetizira na osnovu informacije sadržane u virusnom genomu. Viroid se sastoji isključivo od jednolančane RNK duge 50 nm i nema kapsidu. Ova RNK ima samo 359 nukleotida te ne može sadržavati nasljedne upute, pošto je za sintezu enzima polimeraze potrebna RNK koja ima najmanje oko 1000 nukleotida (MM 300.000 daltona). Da bih se razmnožavao, viroid koristi ćelijsku RNK-polimerazu. Postoji hipoteza da viroid potječe od introna (nebitni dijelovi gena eukariotskih ćelija) jer je uočena sličnost u redoslijedu nukleotida kod ovih supstanci. Virusoid grade dvije komponente, kovalentno zatvorena jednolančana RNK koja sadrži 350-400 nukleotida i kapsida. Za svoju replikciju koristi enzime koje kodira RNK nekog pomoćnog virusa. Virusoidi su možda "potomci" viroida koji su izgubili sposobnost samostalnog razmnožavanja.
Prioni ili proteinski infektivni partikuli su čestice koje se sastoje isključivo od proteina te su po tome dobili i ime. Otkriveni su 1980. godine od strane Stanley Prusiner-a. Ove čestice su sklone stvaranju većih agregata i posjeduju izrazitu hidrofobnost što otežava njihovu purifikaciju. Otporni su prema toplini, nukleazama, jonizirajućem zračenju i ultraljubičastim zrakama. Inaktiviraju ih sredstva za denaturaciju proteina. Veličina im se kreće od 4 do 6 nm, a molekulska masa 30.000-50.000 daltona. U njima se nije uspjela dokazati nukleinska kiselina. Kada bih NK i postojala, imala bih samo 12 nukleotidnih polimera sastavljenih od po šest parova baza što svakako nije dovoljno za potreban broj genskih uputa neophodnih za replikaciju.

GENETSKI OSNOV PRIONSKIH BOLESTI

Za razumijevanje prionskih bolesti bitno je shvatiti određene pojmove iz genetike. Kao što je poznato, gen je nasljedni faktor koji ima sposobnost stvaranja obilježja, identične replikacije i mutacije. DNK je supstanca gena, dok je genetska informacije kodirana u DNK kao sekvenca baza. Tačnije svaki kodon je sastavljen od tri susjedne baze odnosno tripleta baza nukleinske kiseline, tako da svaki pojedinačni triplet određuje jednu aminokiselinu (npr. CTG- leucin). Procesom transkripcije se prepisuje informacija DNK u redoslijed baza mRNK. Da bih se informacija mogla materijalizirati, tRNK posjeduje antikodon koji je komplementaran kodonu i procesom translacije prevode se sekvence baza NK u raspored aminokiselina u polipeptidnom lancu. Tačkastu mutaciju, koja je bitan događaj u nastanku prionskih bolesti, karakterizira promjena pojedinačnih baza pa time i redoslijeda baza, a to znači i promjenu informacije za raspored aminokiselina u nekom polipeptidnom lancu, odnosno znači kvalitativnu izmjenu i u samom proteinu kojeg grade takvi polipeptidni lanci. Za širenje i razvijanje prionskih bolesti bitna je promjena u sekundarnoj strukturi prionskih proteina tj promjena rasporeda peptidnih lanaca iz alfa heliksa u beta oblik (9) kojeg specificiraju vodonikove veze između susjednih peptidnih lanaca. Mutantni prionski geni dovode do konverzije normalnih prionskih proteina (PrP) u patološke forme PrP. Većina pacijenata sa ovim mutirajućim PrP genima ima heterozigotne alele.

ORIJENTACIONA KLASIFIKACIJA CJD

PREMA PRENOSIVNOSTI CJD se može podijeliti u tri osnovna oblika prema transmisivnosti (3):

1. Lahko prenosivi : -sporadični : 129 M/M (homozigoti za metionin na kodonu 129)
   -jatrogeni : 129 M/M(homozigoti za metionin na kodonu 129)
   -familijarni : mutacija na kodonu 200 ( E 200 K; glutaminska kiselina prelazi u lizin) mutacija na kodonu 232 (M 232 R; metionin u glutamin) Ovi oblici imaju najčešće klasičnu kliničku sliku, ali i modificiranu kliničku sliku karakterističnu za novu verziju CJD (vidjeti dalje tekst) i sinaptički tip depozicije PrP plakova.

2. Slabo prenosivi : -sporadični : 129 M/V (heterozigoti za valin na kodonu 129) 129 V/V (homozigoti za valin na kodonu 129) Duže traju, nemaju ili su rijetki mioklonusi i EEG promjene.
   

3. Neprenosivi : -mutacija na kodonu 180 (V 180 I; valin prelazi u izoleucin) Duža inkubacija, slabije izražena klinička slika sa dominacijom ekstrapiramidnih znaka na početku bolesti, duže trajanje bolesti.

Ova klasifikacija CJD je samo orijentaciona pošto mnoštvo faktora, od složenih kombinacija genetskih promjena do šarolike kliničke slike, otežava definitivno kategoriziranja ove bolesti. Gornja podjela implicira predpostavku da jedan pacijent ima samo jednu vrstu genetske osobenosti koja utječe na pojavu i razvoj CJD, ali to ipak nije tako, jer postoje slučajevi kombinovanih genetskih osobenosti, karakterističnih za CJD, kod istog pacijenta /npr. kombinacija polimorfizma na kodonu 129 (Met/Val) i tačkasta mutacija na kodonu 180 (V 180 I) daje karakterističnu prezentaciju CJD sa dominiranjem ekstrapiramidnih znaka i nedostatkom periodičnih generaliziranih epileptičnih pražnjenja u EEG-u (10)/.

EPIDEMIOLOGIJA CJD

CJD se javlja u 0,4 - 1,9 slučajeva na milion stanovnika, ali tačna incidenca još uvijek nije poznata jer klinička slika ove bolesti varira od demencije do amiotrofičnih oblika. Obično se javlja između 55 -75 godina života, a uočena je u preko 50 zemalja svijeta. Inkubacija se može prolongirati do 20 godina (kod direktne inokulacije do 2 godine); sama bolest najčešće traje 4-12 mjeseci, kod 5-10% slučajeva traje više od dvije godine, ponekad do pet godina.

Klinička slika je kod dugotrajnih oblika CJD modificirana i teško se diferencira od Alzheimer -ove bolesti (11). Odnos muškarci : žene je 1 : 1. 5
- 15% slučajeva ima familijarnu historiju koja liči na autozomno dominatno nasljeđivanje i kod ovih slučajeva početak bolesti je raniji (12,13).

Visoka incidenca CJD kod Izraelaca koji su jeli očne bulbuse ovaca dovela je do hipoteza da se bolest može prenijeti ingestijom mesa koje je zaraženo scrapie agensom.
Opisani su slučajevi CJD na pacifičkim otocima gdje se kao specijalitet služi "mozak pijanog majmuna" (majmun se opije, zatim dekapitira i odmah servira). Ovo govori o značaju ingestije mozga kao mogućeg puta transmisije.
I druga prionska bolesti, Kuru, javljala se vezano za ingestiju mozga, ali u ovom slučaju ljudskog, jer je ova degenerativna encefalopatija zabilježena na istočnim visoravnima Nove Gvineje gdje je dugo perzistirao obredni kanibalizam (14).
Krave u Britaniji koje su oboljele od bovine spongiformne encafalopatije (BSE), koja je životinjski ekvivalent CJD, su hranjene samljevenim hrskavicama i kostima ovaca i ovaj način ishrane je doveden u vezu sa širenjem bolesti.

Nadzor nad CJD je ponovo organiziran u Britaniji u maju 1990. godine, a cilj tog nadzora je bio pokušaj ustanovljenja promjena u karakteristikama CJD koje bih ukazivale na vezu sa BSE. Will i suradnici (7) izvještavaju o deset pacijenata sa CJD iz Britanije kod kojih su se prvi klinički znaci bolesti javili tokom 1994. i 1995. godine. Svi ovi slučajevi su imali neuropatološke promjene koje nisu ranije opisane, a pored toga radilo se o mlađim pacijentima (<3o godina) sa atipičnom kliničkom slikom, odsustvom karakterističnih EEG promjena i dužim tokom bolesti. Niti jedan od pomenute desetorice pacijenata nije bio izložen jatrogenom utjecaju putem neurohirurških procedura ili hormona hipofize. Svi pacijenti su konzumirali goveđe meso, ali nisu u ishrani koristili životinjski mozak.

Za razliku od pomenutog, sporadični slučajevi registrirani poslije 1990. godine su imali genetske, kliničke, EEG, dobne i neuropatološke karakteristike slične karakteristikama slučajeva registriranih od 1970. do 1989. godine. Na osnovu svega pomenutog Will i sur. (7) zaključuju da opisanih deset slučajeva predstavlja novu varijantu CJD koja se može dovesti u vezu sa BSE, ali ipak naglašavaju da tu vezu nisu dokazali i da ostaje prostora za drugačija objašnjenja. Nakon pojave epidemije BSE u Britaniji provedeno je organizirano praćenje CJD i u Francuskoj, a rani rezultati su pokazali da su incidenca, mortalitet i klinička prezentacija ove bolesti ostali relativno konstantni u poređenju sa ranijim studijama (15).
Od ranije je poznato da postoji veća incidenca oboljevanja od CJD nakon transplantacije korneje (3) i upotrebe grafta kadaverične dure mater u hirurškim zahvatima (16). 1995. godine je prezentiran jedan slučaj pojave CJD nakon transplantacije jetre (17). Također se bolest može javiti nakon implantacije kontaminiranih stereotaksičnih EEG elektroda i parenteralne administracije hormona rasta (STH) dobijenog iz kadaverične hipofize.
U zadnje vrijeme bolest se dovodi u vezu sa administracijom albumina (17), dok se transfuzija pune krvi do sada nije pokazala kao mogući način prenošenja iako se i dalje smatra potencijalno opasnim kontakt sa krvlju i likvorom oboljelog.
Eksperimentalno je dokazana mogućnost transmisije prionskih bolesti (među ostalim i CJD) inokulacijom u pokusne životinje humanog (3) ili animalnog (18) homogenizata mozga oboljelih. Zapažena je veća učestalost bolesti među supružnicima, prijateljima i medicinskim osobljem koji brinu o oboljelim. Opasnost od transmisije postoji kod inokulacije injekcionim iglama, skalpelima i drugim instrumentima koji su bili u dodiru sa tkivom zaraženog (19).

PATOHISTOLOŠKE I KLINIČKE KARAKTERISTIKE CJD

U literaturi, posebno onoj nešto starijeg datuma, CJD se naziva različitim imenima: subakutna presenilna demencija, spastična pseudoskleroza, kortiko-strijatno-spinalna atrofija. Promjene koje prate ovu bolest su isključivo locirane u CNS-u u kojem dolazi do rapidno progredirajuće degeneracije čiji obavezni ishod je smrt. Patohistološki nalaz karakteriziraju spongiformne promjene (status spongiosus) sa difuznim gubitkom kortikalnih neurona i značajnim porastom fibrilarnih astrocita. Vakuole koje su prisutne i u astrocitima i u neuronima utječu da korteks poprimi ovakav spongiforman izgled. Nedostaje upalna reakcija sa ćelijskom infiltracijom, a također nije moguće naći ni inkluzije. Postoji dilatacija kapilara i pojačana eksudacija sa povećanjem sadržaja proteina u ekstracelularnoj tečnosti mozga. Kasnije se proteinske niti sljepljuju i čine masu koja odgovara amiloidu, te nastaju PrP plakovi. Najčešće se može naći sinaptički tip depozicije PrP-CJD.

Kod klasične (najčešće) kliničke slike, bolest obično počinje gubitkom memorije, promjenama raspoloženja i greškama u rasuđivanju, odnosno aficiranjem apstraktnog mišljenja što je specifikum dementnih procesa. Vrlo brzo se javljaju vizuelne smetnje i vrtoglavica kao i poremećaji motorne kontrole koji se u početku manifestiraju u obliku poremećaja stajanja i hodanja. Neki pacijenti rano razvijaju znake senzomotorne afazije i različitih oblika apraksije. Ponekad se u početku bolesti mogu razviti perzistentne glavobolje.
Kako bolest napreduju klinička slika se usložnjava, pa nastaju iluzije, halucinacije, dezorijentiranost, pojačanje mišićnog tonusa po tipu spasticiteta ili rigiditeta, a ponekad i kvantitativni poremećaj svijesti (budnosti) do nivoa sopora.
Među vodećim znacima kod potpuno razvijene kliničke slike, koji se intenziviraju tokom evolucije bolesti, su mioklonusi. To su nagle, kratke, neritmičke, nesinergične, brze kontrakcije dijelova mišića, čitavih mišića ili grupa mišića bez funkcionalne povezanosti. Kod uznapredovalih slučajeva može se razviti kortikalno sljepilo, poremećaj okulomotora i autonomnog nervnog sistema. Ponekad može postojati kombinacija znaka oštećenja gornjeg i donjeg motoneurona, praćena znacima midline sindroma cerebeluma.

Klinička slika nove varijante CJD, dovedene u vezu sa BSE i opisane od Will-a i suradnika (7), se donekle razlikuje od uobičajene kliničke slike. Kod ove varijante, čak devet od deset pacijenata je inicijalno imalo promjene ponašanja i primarno su tretirani kod psihijatra. Također devet pacijenata je kao rani znak razvilo ataksiju, a samo dvojica oštećenje memorije (kod klasične slike oštećenje memorije i apstrakcije je skoro uvijek jedan od prvih znaka bolesti). Četiri pacijenta su kao rani simptom imala disestezije, a ostali hiperestezije stopala koje su perzistirale tokom čitave bolesti.
Progrediranjem bolesti kod najvećeg broja pacijenata razvili su se mioklonusi, dok je manji broj pacijenata pokazao znake horeoatetoze. Svi pacijenti su na vrhuncu bolesti postali dementni. Patohistološki nalaz kod ovih pacijenata se također ponešto razlikovao. Njega je karakterizirala specifična CNS lokalizacije spongiformnih promjena. Tačnije, promjene su uglavnom bile zastupljene u bazalnim ganglijama i talamusu, a samo fokalno u cerebrumu i cerebelumu.
Za razliku od pomenutog, PrP plakovi su uglavnom bili ekstenzivno distribuirani u cerebrumu i cerebelumu, a samo rijetko u bazalnim ganglijama i talamusu i ličili su na plakove kod Kuru bolesti sa gustim eozifilnim centrom i blijedom periferijom. Nijedan od ovih pacijenata nije imao karakterističan EEG nalaz. Svi pacijenti su bili metionin homozigoti na kodonu 129 PrP gena i ni kod jednog nije pronađena mutacija povezana sa nasljednom formom CJD.

DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE I CJD

Različite neurodijagnostičke procedure mogu biti upotrebljene za zaživotnu procijenu promjena koje prati CJD. Posebno mjesto pripada EEG ispitivanju, pošto je EEG nalaz karakterističan i rano u toku bolesti postaje abnormalan. Iako EEG nalaz kod CJD i SSPE ima jednu bitnu zajedničku odliku, ipak generalne EEG karakteristike kod ove dvije bolesti iskusni tumač može lahko i jednostavno razlikovati. Pomenutu zajedničku EEG osobenost između CJD i SSPE čine periodična generalizirana epileptična pražnjenja (PGEP). Slična periodična pražnjenja, ali ne i identična, mogu se naći kod anoksične encefalopatije, Tay-Sachs-ove bolesti, povreda mozga. Promjene u EEG zapisu kod CJD, tokom progrediranja bolesti, mogu se podijeliti u tri faze.
Ranu fazu (faza I) karakteriziraju periodi u kojima osnovnu aktivnost zamjenjuje generalizirana iregularna sporotalasna aktivnost tj. periodično generalizirano usporenje.
U drugoj fazi javljaju se periodični, obično trifazični talasi trajanja 100-600 m. sec. , amplitude oko 100 mikro V. koji najčešće imaju izgled oštar-spori talas kompleksa. Ovi kompleksi se bilateralno, sinhrono, generalizirano i periodično ponavljaju u intervalima 0,5 - 4 sekunde. Ovo periodično pražnjenje se javlja do 12. nedjelje od početka simptoma, te njegovo odsustvo poslije ovog vremenskog roka govori protiv dijagnoze CJD. Na početku ove faze periodična pražnjenja su rijetka i mogu se registrirati samo 2-3 puta u toku jednog snimanja. Treba napomenuti da mioklonusi, koji postepeno postaju dominirajuće motorne manifestacija u kliničkoj slici, nisu sinhroni sa registriranjem kompleksa. Progrediranjem bolesti normalna osnovna aktivnost postaje sve manje zastupljena i postepeno nestaje iz EEG snimka.
U trećoj fazi registrirana amplituda na EEG-u se smanjuje, snimak postaje "spljošten", a periode ove spljoštenosti prekidaju kratka pražnjenja sporih talasa ili oštar-spori talas kompleksa.

Digitalne dijagnostičke tehnike nisu od velike koristi u otkrivanju CJD, ali njihova primjena u kombinaciji sa dodatnim procedurama može donekle pomoći u donošenju definitivne procjene.
Kompjuterizirana tomografija ima smisla u kontekstu praćenja rapidnog razvoja atrofije mozga, a da bih se to postiglo potrebno je praviti serijske skenove i nakon poređenja donositi sud o uznapredovalosti procesa.
MRI morfološki jasnije predstavlja bilateralnu kortikalnu atrofiju bez nekih očiglednijih promjena u bijeloj masi.
Pozitronska emisiona tomografija (PET) kao neurofunkcionalna metoda može se koristiti u ranoj dijagnostici CJD, mjerenjem regionalnog cerebralnog metabolizma glukoze pomoću 2-fluoro-2 deoksi-D-glukozu (FDG) kao "tracer"- a (20, 21). Nalaz je nespecifičan, a obilježava ga hipometabolizam glukoze sa lijevo-desnom asimetrijom pri čemu je hipometabolizam manje izražen u desnoj hemisferi (vjerovatno zbog izraženije zahvaćenosti dominante lijeve hemisfere).

Vrlo precizan način dijagnosticiranja CJD je upotreba imunohistohemijske detekcije prion proteina pomoću dva monoklonalna PrP antitijela : KG9 i 3F4(7). Imunohistohemijski metod detekcije prion proteina se također može upotrijebiti za dijagnosticiranje i drugih prionskih bolesti (22).
Western blot (2) analiza može pokazati prion proteine rezistentne na proteinazu K .
Moguće je vršiti genetsku analizu DNK izolirane iz ćelija mozga sa autopsije (10) ili se za DNK analizu uzima krv suspektnih CJD slučajeva (7).
Također postoji mogućnost izolacije RNK iz lezije CJD i detekcija njene poruke za tkz koštane morfogene proteine(BMPs). Kod normalnog mozga mogu se detektovati u RNK poruke za BMP-4, dok je ekspresija BMP-5 gena izgleda povezana sa CJD lezijama, ali i lezijama kod multiple skleroze (23).
Elektronski mikroskop (EM) može biti vrlo koristan u tipiziranju promjena na celularnom nivou kod CJD. Pomoću njega mogu se vizuelizirati morfološke alteracije neuralnih sinapsi kao što su ekstenzivna dilatacija sinaptičkih završetaka, sinaptički polimorfizam, dilatacija cisterni glatkog endoplazmatskog retikuluma u presinaptičkim završecima i pre i postsinaptičko nakupljanje fibrilarnog materijala. Također, pomoću EM jasno se razaznaju karakteristike vakuola unutar neurona i astrocita (24).

Pregled likvora pokazuje porast sadržaja proteina, a u posljednje vrijema postoje izveštaji o mogućnosti detekcije priona u likvoru.
U rutinskim patohistološkim analizama mogu se koristiti bojenja na amiloid radi njegovog dokazivanja.
Također regionalna distribucija amiloida može pomoći u distinkciji sporadičnih i familijarnih od jatrogenih oblika CJD (2). Kod prva dva amiloid se prvenstveno može dokazati u frontotemporalnim regijama cerebralnog korteksa, dok kod jatrogenog oblika CJD, najveće koncentracije amiloida je moguće naći u subkortikalnim jezgrima cerebruma i u cerebelumu.

INAKTIVIRANJE PRIONA I TERAPIJA CJD

Bitna odrednica priona je njihova otpornost prema širokom spektru procedura koje inače vrlo efikasno djeluju na druge infektivne agense. Prema Rosenberg-u i suradnicima (25) prioni su rezistentni na ultraviolentne zrake, prokuhavanje, jonizirajuće zračenje, etanol, etilen oksid, formalin, različite deterđente, K permanganat i jodne preparate. On preporučuje samo dva potpuno efikasna načina inaktivacije prionskih partikula. Prvi način je sterilizacija u autoklavu pod parom na 132 stepena Celzijusa u trajanju od jedan sat, dok drugi način podrazumijeva potapanje u 1M NaOH4 na sobnoj temperaturi također u trajanju od jedan sat.

Još uvijek nije definirana osmišljena terapijska aktivnost kojom bih se djelovalo na prione i pomoglo u izliječenju ili usporenju progrediranja prionskih bolesti. Moglo bih se čak reći da današnja naučna razmišljanja samo u rudimentarnom obliku obuhvataju problem eventualnih terapijskim smjernica ovih bolesti.

LITERATURA:

1. Barcikowska M, Kwiecinski H, Liberski PP et al. : Creutzfeldt - Jakob disease with Alzheimer - type A beta - reactive amyloid plaques. Histopathology 1995; 26: 445 - 50
2. Brown P, Kenney K, Little B : Intracerebral distribution of infectious amyloid protein in spongiform encephalopathy. Annals of Neurology 1995; 38 : 245 - 53
3. Tateishi J, Kitamoto T, Hoque MZ et al. : Experimental transmission of Creutzfeldt - Jakob disease and related diseases to rodents. Neurology 1996; 46: 532 - 37
4. Mastrianni JA, Curtis MT, Oberholtzer JC et al. : Prion disease (PrP - A 117 V) presenting with ataxia instead of dementia. Neurology 1995; 45: 2042 - 50
5. Parchi P, Castellani R, Cortelli P et al. : Regional distribution of protease - resistant prion protein in fatal familial insomnia. Annals of Neurology 1995; 38: 21 - 9
6. Bessen RA, Kocisko DA, Raymond GJ et al. : Non - genetic propagation of strain - specific properties of scrapie prion protein. Nature 1995; 375: 698 - 700
7. Will RG, Ironside JW, Zeidler M et al. : A new variant of Creutzfeldt - Jakob disease in the UK. Lancet 1996; 347: 921 - 25
8. Sommer SS, Rocca WA : Prion analogues and twin studies in Parkinson,s disease. Neurology 1996; 46: 273 - 75
9. Berciano J : Slowly developing Creutzfeldt - Jakob disease . Neurologia 1995; 10: 213 - 4
10. Matsumura T, Kojima S, Kuroiwa Y et al. : An autopsy - verified case of Creutzfeldt - Jakob disease with codon 129 polymorphism and codon 180 point mutation (Japanese). Rinsho Shinkeigaku - Clinical Neurology 1995; 35: 282 - 85
11. Lopez OL, Larumbe MR, Becker JI et al. : Difficulties in differential diagnosis of long- term Creutzfeldt - Jakob disease. Neurologia 1995; 10: 37 -40
12. Hsiao K. Pruisner SB : Inherited human prion diseases. Neurology 1990; 40: 1820 - 7
13. Bertoni JM, Brown P, Goldfarb LG et al : Familial Creutzfeldt - Jakob disease (codon 2oo mutation) with supranuclear palsy. JAMA 1992; 268: 2413 - 5
14. Gajdusek DC : Unconventional viruses and the origin and disappearance of Kuru. Science 1977; 197: 943 - 60
15. Brandel JP, Delasnerie - Laupretre N, Laplanche JL et al. : A study network of human spongiform encephalopathies: 1st results. (French). Revue Neurologique 1994; 150: 684- 88
16. Centers for disease control : Creutzfeldt - Jakob disease in a second patient who received a cadaveric dura mater graft . MMWR 1989; 39: 37 - 43
17. Creange A, Gray F, Cesaro P et al. : Creutzfeldt - Jakob disease after liver transplantation. Annals of Neurology 1995; 38 : 269 - 72
18. Clark WW, Hourrigan JL, Hadlow WJ : Encephalopathy in cattle experimentally infected with the scrapie agent . American Journal of Veterinary Research 1995; 56: 606 - 12
19. Billette de Villemeur T, Agid Y : Iatrogenic Creutzfeldt - Jakob disease. What precautions are to be taken for the prevention of neurosurgical contamination? Neuro - Chirurgie 1995; 41: 1 - 2
20. Matochik JA, Molchan SE, Zemetkin AJ et al. : Regional cerebral glucose metabolism in autopsy confirmed Creutzfeldt - Jakob disease. Acta Neurologica Scandinavica 1995; 91: 153 - 57
21. Ogawa T, Inugami A, Fujita H : Serial positron emission tomography with fludeoxyglucose F 18 in Creutzfeldt - Jakob disease. American Journal of Neuroradiology 1995; 16: 978 - 81
22. Van Keulen LJ, Schreuder BE, Meloen RH et al. : Immunohistochemical detection and localization of prion protein in brain tissue of sheep with natural scrapie. Veterinary Pathology 1995; 32: 299 - 308
23. Deininger M, Meyermann R, Schluesener H : Detection of two transforming growth factor - beta - related morphogens, bone morphogenetic proteins - 4 and -5, in RNA of multiple sclerosis and Creutzfeldt - Jakob disease lesions. Acta Neuropathologica 1995; 90: 76 - 9
24. Baloyannis SJ, Manolidis SL, Manolidis LS : Synaptic alterations in acoustic cortex in Creutzfeldt - Jakob disease. Acta Oto - Laryngologica 1995; 115: 202 - 05
25. Rosenberg RN, White CL, Brown P et al. : Precautions and handling tissues, fluids and other contaminated materials from patients with documented or suspected Creutzfeldt - Jakob disease. Ann Neurol 1986; 12: 75 - 7 *Krojcfelt - Jakob

1.) RIDA na jeziku otočana sa Islanda znači nesiguran hod ili drhtavica što ujedno predstavlja i prve znake bolesti.
2.) Kuru na jeziku domorodaca Nove Gvineje (narod Fore) znači drhtavica, tresavica.
3.) engl. scrape - grepsti, ogrepsti
4.) 1 M NaOH = 1 mol/ dm3 NaOH