REPRODUKCIJA I RADNO MJESTO
Jadranka Mustajbegović
Škola narodnog zdravlja "Andrija Štampar" Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska

Zdravlje i rad: način rada, uvjeti rada, te radni i životni okoliš usko su povezani i mogu uzrokovati različita akutna i kronična oštećenja organa, organskih sustava i organizma u cijelosti. Sustav za reprodukciju osjetljiviji je nego ostali sustavi u organizmu: i vrlo male količine pojedinih kemijskih tvari i vrlo male doze fizikalnih čimbenika različitih onečišćenja zraka, vode, hrane mogu imati nepovoljne učinke u svakoj fazi reprodukcijskog lanca. Mnoge kemijske tvari (npr. pesticidi, plinovi, metali), različiti fizikalni čimbenici (zračenja, vibracije, atmosferski tlak) i biološki čimbenici (virusi, bakterije, gljivice, paraziti) mogu značajno djelovati na začeće, tijek i ishod trudnoće. Mutageni učinci na spolne stanice u odraslih, budućih majki i očeva, otežavaju začeće ili ga čine nemogućim. Klinički se odražavaju kao seksualne disfunkcije (impotencija ili reducirani libido) te kao promjene u hormonskom statusu partnera, promjene u spermiogramu i u pravilnostima ovulacije. Češće se prepoznaju kao subfertilitet ili infertilitet jednog ili oba partnera: do željenog zanošenja ne dolazi u razdoblju od 2 do najkasnije 5 godina.

Nepovoljni učinci se mogu ispoljiti i na već oplođenu jajnu stanicu, zatim na embriju, na fetus ili na dijete. Odražavaju li se ti učinci u fazi implantacije i gestacije radi se o supkliničkim spontanim pobačajima koji se najčešće prepoznaju kao zakašnjelo i produženo obilnije menstrualno krvarenje. Dijagnoza se potvrđuje rezultatom serumske i/ili urinarne razine horionskog gonadotropina. Štetni utjecaji uvjeta i načina rada te radnog okoliša tijekom trudnoće i fetalnog rasta mogu imati za posljedice klinički jasne spontane pobačaje, retardaciju fetalnog rasta ili intrauterinu smrt ploda. Pojedini učinci ispoljavaju se tek pri porodu (prematurusi, kongenitalne malformacije i/ili kromosomske aberacije u novorođenčadi), dok se neki prepoznaju tek kao poremećaji u rastu i razvoju djeteta ili pojavom malignoma u dječjoj dobi (leukemije, retinoblastomi, Wilmsov tumor bubrega).

Uzroci između 60% i 70% slučajeva prirođenih malformacija u ljudi nisu poznati. Ranijih godina učinci okoliša na reprodukciju isključivo su se povezivali s izloženostima majke, a zanemarivala osjetljivosti muških spolnih stanica na te utjecaje, osobito između 70 i 80 dana spermiogeneze. Mnoge kemijske tvari oponašaju estrogen bilo razgradnjom u okolišu ili metaboliziranjem u živim organizmima. Takav se utjecaj najčešće povezuje s porastom pojavljivanja smanjenog broja, pokretljivosti i patoloških izgleda spermija, kriptorhizma i hipospadije u novorođenčadi te smanjenja omjera muške novorođenčadi u odnosu na ranija razdoblja kao i češće pojavljivanje ektopičnih trudnoća.

Normalnim ishodom trudnoće smatra se rađanje zdravog djeteta. Međutim, oko 15-20% naizgled neproblematičnih začeća završi spontanim pobačajem. U 2-3% rođene djece zabilježena su različita oštećenja. Oko 20% njih posljedica je nasljeđa, 10% oštećenja novorođenčeta uzrokuje okoliš, a za 70% nije poznatog razlog. Na pitanje koliki je u tome udio radnog mjesta nema pravog odgovora: učinci radnog mjesta na ishod trudnoće neopravdano su zapostavljeni u tim statistikama. A gubitak trudnoće ili rađanje djeteta s različitim, većim ili manjim oštećenjima mogu biti uzrokovani predviđenim utjecajima radnog mjesta.

SPECIFIČNI UČINCI ODREĐENIH ČIMBENIKA

Pregled nekih fizikalnih i kemijskih čimbenika radnog mjesta koji mogu oštetiti reprodukcijsku funkciju

1 - koncentracija  2 - morfologija   3 - spontani pobačaj   4 - niska porođajna težina
5 - malformacije *posebno pri izloženosti u bolničkom okolišu

Mehanički učinci

Od začeća do porođaja dolazi do mnogih promjena u organizmu žene. Iako te promjene ne odstupaju znatno od normalnog rada organa, ipak predstavljaju određeno opterećenje za organizam svake trudnice. Radno opterećenje ne utječe na broj spontanih pobačaja samostalno, jer je, uz druge čimbenike, opterećenje na radnom mjestu ipak najmanje značajno: fizičke radnice imaju isti postotak spontanih pobačaja kao službenice i on iznosi 8%.

Ako je radno mjesto dobro prilagođeno fiziologiji žene, žena u trudnoći može raditi svoj dosadašnji posao, osim zadnjih 6-8 tjedana, kad se očekuje pad radnog kapaciteta. Tada, u gruboj procjeni, težina tereta koje podižu trudnice treba biti za 25-30% manja od dopustivih vrijednosti koje podižu žene za vrijeme obavljanja svojeg posla. Pretjeran fizički rad u posljednjim mjesecima trudnoće nepovoljno utječe na težinu djeteta pri porodu.

Većina trudnica koje rade isključivo ili pretežno u istom položaju tijela teško se može prilagoditi novim statičkim odnosima u trudnoći. Teže podnose dulje zadržavanje u bilo kojem prisilnom položaju: sjedećem, stojećem ili nagnutom.
Isključivo sjedeći rad trudne žene pogoduje nastanku otežane probave i zatvora stolice, a češće su i upale mokraćnih putova. Dugotrajno sjedenje, osobito ako je tijelo nagnuto naprijed, pogoduje venskom zastoju u maloj zdjelici, što ima za posljedicu poremećaj optoka krvi u posteljici. Otežani optok krvi u posteljici uzrokuje nepravilnosti u metabolizmu djeteta, što je vjerojatno povod češćim pobačajima u trudnica koje rade u prisilnom sjedećem položaju. Trudnice koje rade stojeći sklone su kolapsima i drugim neurovegetativnim poremećajima, uglavnom zbog nedovoljne regulacije krvnog optoka. Tim ženama ubrzano se javlja venski zastoj u nogama, što je podloga za kasnije proširene vene. Stoga im treba omogućiti da se svaki sat kroz nekoliko minuta odmore u ležećem položaju, ili u sjedećem položaju s nogama položenim vodoravno.

Odavno su opisivani nepovoljni učinci prekomjerne buke i vibracija na ishod trudnoće. Maternica uglavnom ublažava njihovo djelovanje i štiti plod. No, vibracije koje imaju izravno djelovanje na maternicu i plod u njoj, osobito ako djeluju dugo vremena, jako oštećuju plod. A infrazvuk (od 5 do 10 Hz), koji se može pojaviti u zrakoplovima, može uzrokovati pobačaj.

Zračenje

U muškaraca izloženih ionizirajućem zračenju mogu se naći smanjeni broj i/ili patološki izgled spermija. Ionizirajuće zračenje je prvi nedvojbeno dokazani i poznati teratogen: trudnice koje su mu nekontrolirano izvrgnute imaju češće spontane pobačaje ili rađaju djecu s teškim nepravilnostima u razvoju mozga praćenih odgovarajućim promjenama u psihičkom razvoju (mikrocefalija, mentalna retardacija te značajan pad kognitivnih sposobnosti). Učestalost zloćudnih bolesti u te djece je također značajno veća. Dok ozračenje oplođene jajne stanice, kao i njezinih ranih razvojnih stadija, obično završava smrću ploda ili pobačajem, vrsta oštećenja u kasnijim razdobljima intrauterinog rasta i razvoja djeteta ovisi o tome koji se organ u trenutku ozračenja nalazi u intenzivnoj fazi razvoja. Ozračenje ploda nakon razdoblja razvoja organa obično neće uzrokovati nakaznost, ali će usporavati njegov rast i razvoj u maternici. Novorođenčad ozračenih majki imaju manju porođajnu težinu.

Budući da, posebice u posljednjem desetljeću, vrtoglavo raste primjena neionizirajućih zračenja, opravdana je potreba kontinuiranog istraživanja njihovih učinaka. Učinci izloženosti mikrovalnom zračenju povezuju se u muškaraca sa smanjenim brojem i patološkim izgledom spermija, a u žena s promjenama u menstrualnom ciklusu.

Kemijske tvari

Iako se preko 100 000 različitih kemijskih tvari nalazi u čovjekovom okolišu, a svake se godine sintetizira preko 1000 novih, nešto manje od 1% oštećenja novorođenčadi pripisuje se djelovanju kemijskih tvari. Bilo bi pogrešno zaključiti da je učinak kemijskih tvari neznatan. Naprotiv, za velik je broj kemijskih tvari prepoznat nepovoljan učinak na ishod trudnoće te su odgovarajuće mjere zaštite na radu odavno u primjeni.

Najčešće zamijećeni učinci kemijskih tvari na reprodukcijsku funkciju su u žena: promjene u menstrualnom ciklusu češće su u izloženosti formaldehidu i otapalima; spontani pobačaji i rađanje djece s malformacijama u izloženosti formaldehidu, otapalima, polikloriranim bifenilima i vinil kloridu. Izloženost etilen oksidu, osobito u bolničkom okolišu, povezana je s većom učestalosti spontanih pobačaja.

Pojedini metali, osobito teški metali čak i u tragovima, pokazuju između ostalih neželjenih učinaka, i učinke na reprodukciju u ljudi. Dokazan je toksički učinak kadmija na reproduktivni sustav muškaraca: verificirana je testikularna nekroza, testikularni tumori, smanjenje motiliteta spermija. U potomstvu tih muškaraca dokazani su teratogeni učinci. Djelovanjem kadmija povećava se i propusnost posteljice za različite tvari. Posteljica, uz ostale svoje funkcije, štiti plod od unosa štetnih tvari. Povećavajući joj propusnost, kadmij omogućuje unos neželjenih tvari koje mogu uzrokovati spontane pobačaje i malformacije. U duhanu, između ostalih sastojaka, nalazi se i kadmija, te stoga izloženost trudnica duhanskom dimu može ugroziti ishod trudnoće.

Olovo je metal čiji su štetni utjecaji na ljude poznati već desetljećima, pa tako i utjecaji na reprodukciju, ali je zbog svoje raširene primjene i dalje značajno prisutan. Olovo dobro prolazi kroz placentu te uzrokuje oštećenja ploda. Najčešće opisivani teratogeni učinci očinci olova su spontani pobačaji, prijevremeni porođaji i prirođene anomalije. Osim prirođenih anomalija, do druge godine života djeca roditelja koji su bili profesionalno izloženi olovu, pokazuju nižu inteligenciju od svojih vršnjaka, ali te se razlike kasnije gube.

Ozbiljna oštećenja mozga, gubitak vida i sluha pokazuju djeca majki izloženih živi. Majke vrlo često nemaju nikakvih znakova otrovanja. Živa prolazi kroz posteljicu i odlaže se, zavisno od stupnja trudnoće, u zametnom živčanom tkivu ili već razvijenom tkivu mozga ploda što ima za posljedicu njegova teška oštećenja. Spojevi žive prolazeći kroz posteljicu smetaju i prolaz aminokiselina, neophodnih za razvoj ploda, uzrokujući zastoj u rastu i nisku porođajnu težinu.

Sve je češća primjena mangana kao aditiva benzinu, pa tako i porast mangana osim u radnom i u općem okolišu. Osim već opisanih učinaka na dišni i središnji živčani sustav, mangan dovodi do neželjenih učinaka na reproduktivno zdravlje žena uzrokujući češće spontane pobačaje.

Među kemijskim tvarima, u uvjetima profesionalne izloženosti, pozornost treba obratiti na kemoterapeutike, te neophodnost opreza pri rukovanju: osim što mogu ugroziti zdravlje osobe koja s njima radi, mogu nepovoljno utjecati na ishod trudnoće u svim stadijima.

Stres

Sve je veći problem radne populacije pojava stresa vezanog uz rad. Intenzivna psihička uzbuđenja, praćena promjenama tonusa vegetativnog živčanog sustava, utječu na krvožilni sustav. Dolazi do poremećaja optoka krvi u posteljici te smetnji prolaza tvari neophodnih za razvoj ploda. Posljedica su spontani pobačaji, zastoj u rastu i niska porođajna težina.

Broj zaposlenih žena generativne dobi u neprestanom je porastu te se danas procjenjuje da one u svijetu čine preko 50% radno aktivne populacije. Više od 40% žena tijekom trudnoće ne napušta posao. Razlozi su najčešće socijalne, ekonomske, organizacijske ili osobne naravi: osim bojazni od gubitka posla, smanjenja dohotka, nastoji se slijediti razvoj struke.

Zaključno: nema zdravog potomstva niti potomstva uopće bez zdravih roditelja. Stoga je u zdravstveni nadzor zaposlenih neophodno uključiti i brigu za reproduktivno zdravlje žena i muškaraca.

Literatura:

1. deJager T, Bornman MS. Reproductive toxins affecting the male. In: Jansen R, Mortimer D,, eds. Towards Reproductive Certenity. Fertility and Genetics Beyond, New York: The Parthenon Publishing Group, 1999; 265-76.
2. Lemasters GK. Occupational exposures and effects on male and female reproduction. U: Rom WN (ur.). Environmental & Occupational Medicine. Lippincott-Raven, Philadelphia&New York 1998; 223-44.
3. Messite J, Bond MB. Reproductive toxicology and occupational exposure. U: Zenz C (ur.). Occupational Medicine, 4th ed. Mosby Year Book Medicine Publishers Inc.: Chicago, St. Louis, London, Madrid, Sidney, Toronto, 1998: 847-98.
4. Del Mazo J. Reproductive toxicology. Plenum Press, New York&London, 1998.
5. Osorio AM, Windham GC. Female reproductive toxicology. U: LaDou J, ur. Occupational & Environmental Health. Appleton & Lang, Stamford, Connecticut, 1997; 375-91.
6. Osorio AM. Male reproductive toxicology. U: LaDou J, ur. Occupational & Environmental Health. Appleton & Lang, Stamford, Connecticut, 1997; 392-404.
7. Greaves WW. Reproductive Hazards. U: McCunney RJ, ur. A Practical Approach to Occupational and Environmental Medicine. Little, Brown&Co., Boston, New York, Toronto, London, 1994; 447-64.
8. ILO. ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. International Labour Office: Geneva; 1998.
9. Piasek M, Blanuša M, Laskey JW. Placental cadmium and progesterone concentrations in cigarette smokers. Reprod Toxicol 2001; 15:673-81.
10. Mustajbegović J, Parazajder J. Reprodukcija. U Medicina rada i okoliša (ur. Šarić i Žuškin). Medicinska naklada, Zagreb 2002; 525-29. 11. Mustajbegović J. Okoliš i reprodukcija. u Zdravstvena ekologija (ur. Valić) Medicinska naklada, Zagreb 2001; 48-50.

Summary

REPRODUCTION AND WORKPLACE

Health and work, working and living environment are intimately linked. Workers are exposed to many different biologic, chemical, physical and psychosocial hazards. Poor working conditions can cause acute and chronic illnesses. Some researches suggest that the reproductive system is more sensitive to occupational exposure than other organ systems. Even low-dose exposure to a reproductive hazard may be the reason for concern. Low-level occupational exposure may be complex, difficult to identify and therefore underestimated. Employee concerns about reproduction become important for three groups: pregnant women, women in childbearing period, and men. The potential interference with the basic reproductive process can occur with a change in libido, the production of sperm and ova, congenital malformations or structural aberrations, spontaneous abortions or premature births.

Prevention of reproductive system disorders is an important public health priority. These problems affect both men and women. Most workplace exposure limits were formulated to protect against adverse health outcomes other than reproduction, such as acute toxicity or cancer but it is important that exposure limits formulated in the future take reproductive toxicity into consideration. Prevention of reproductive system disorders has to assume greater importance than it has now. The workplace is an important locus of these preventive activities.