PROCJENA RADNE SPOSOBNOSTI PACIJENATA SA ASTMOM I HRONIČNIM OBSTRUKTIVNIM BRONHITISOM
Keser Dragan
Klinika za bolesti pluća i TBC, Univerzitetski klinički centar Tuzla, Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli 75000 Tuzla, Bosna i Hercegovina

Uvod

Najvažniji i najčešći put ulaska profesionalnih štetnosti u organizam je respiratorni, a astma i hronični obstruktivni bronhitis se svrstavaju među najznačajnijim plućnim oboljenjima koji utiču na radnu sposobnost. Nekoliko je osnovnih principa kojih se moramo držati pri procjeni radne sposobnosti ovih pacijenata, a to su:

1. Potrebno je utvrditi tačnu dijagnozu
2. Prioritet je detaljna analiza plućne funkcije i to najmanje dva puta u toku posljednje godine. Veoma važno je imati nalaze plućne funkcije prilikom zaposlenja,a po mogućnosti i svake godine zadnjih 5 godina.
3. Poznavanje uslova i zahtijeva radne sredine
4. Ocjena o radnoj sposobnosti je privremena i daje se u stabilnoj fazi
5. Voditi računa o efektima terapije kod astme
6. Poznavati zakonske propise

Radna sposobnost u pacijenata sa astmom

Prema definiciji iz 1995 (Gina,WHO,NHLBI) astma je :

1. Hronična upala dišnih puteva
2. Infiltracija s mastocitima,eozinofilima i limfocitima
3. Učestala,varijabilna i često reverzibilna opstrukcija dišnih puteva
4. Hiperreaktivnost dišnih puteva

Definicija koja sve ovo sublimira je da je astma suženje vazdušnih puteva, kako pod osnovim uslovima, tako i za vrijeme egzacerbacije, a nastaje usljed zapaljenskog procesa u bronhijama .
Smatra se da više od 100 miliona ljudi boluje od astme.
Više je rizičnih faktora u okolini koji mogu povećati senzibilizaciju i pojavu simptoma alergije u genetski predisponiranih osoba. Najčešće se tu spominju unutrašnja i vanjska okolina. Stepen onečišćenja zraka raznim česticama među kojima se najčešće spominju sumporni dioksid SO2, azotni dioksid NO2, ugljen monoksid CO, hlapljive organske supstancije, te ozon O3 direktno utiče na povećanje reaktivnosti disajnih puteva i povećanje sinteze IgE , što opet povećava prevalenciju alergijskih bolesti.

Djelovanjem ovih čestica dolazi do oštećenja respiratornog epitela, porasta upalne reakcije u disajnim putevima, povećane propusnosti respiratornog epitela i lakšeg prodiranja alergena.

Temelj ispravnog liječenja i prevencije alergijskih bolesti je dokazivanje alergijske podloge simptoma i otkrivanje specifičnog uzročnika-alergena.
Asthma bronchiale se dijeli u dvije osnovne grupe :

1. A Ekstrinzička astma (alergijska, atopijska, imunološka astma )
2. B Intrinzička astma (nealergijska, idiopatska, inflamatorna astma)

Ova podjela ima ograničenja pošto astmu može pokrenuti jedan ili više stimulusa.
Astma je multifaktorijalna bolest za čiji je nastanak i razvoj, kao i za pogoršanja odgovorna interakcija više faktora. Oni se djele u četiri grupe i to:

1. Predisponirajući
2. Uzročni
3. Doprinoseći
4. Pokretači pogoršanja bolesti

Provokacijski faktori izazivaju pogoršanja bolesti tako što indukuju inflamaciju u disajnim putevima,akutnu bronhokonstrikciju ili djeluju na oba načina. Najčešći uzroci pogoršanja astme su:

1. Alergeni
2. Respiratorne virusne infekcije
3. Fizički napor i hiperinflacija
4. Promjena vremena
5. Respiracijski iritansi
6. Pušenje
7. Alergeni i iritansi na radnom mjestu
8. Hrana
9. Aditivi
10. Lijekovi
11. Gastroezofagealni refluks
12. Emocionalni stres i drugi faktori

Faktori u vezi sa profesijom su povezani sa obradom metala (hrom,nikl,platina),prerada drveta i biljaka, proizvodnja plastičnih masa i deterdženata,obrada životinjskih produkata.
Razlikujemo četiri stepena težine astme:

1. Povremena (intermitentna) astma
2. Trajna ( perzistentna) blaga
3. Trajna, srednje teška astma
4. Trajna astma teškog stepena

Težina astme se određuje prema kliničkim i funkcijskim karakteristikama na slijedeći način:

1. Intermitentna astma
   • Prolazni simptomi< 1 puta sedmično
   • Kratka pogoršanja(od nekoliko sati do nekoliko dana)
   • Noćni napadi astme<2 puta nedeljno
   • Odsustvo simptoma i normalna funkcija pluća između pogoršanja
     Ispitivanje plućne funkcije pokazuje:
     • FEV1 ili PEF>80% predviđene vrijednosti
     • Varijabilnost< 20%
       
       
2. Blaga perzistentna astma
   • Napadi>1 puta sedmično,ali<1 puta dnevno
   • Pogoršanja nastaju i u budnom stanju i za vrijeme spavanja
   • Noćni napadi astme> 2 puta mjesečno
     Ispitivanje plućne funkcije pokazuje:
     • FEV1 ili PEF > 80% od predviđene vrijednosti
     • Varijabilnost 20-30%
       
       
3. Srednje teška perzistentna astma
   • Svakodnevni napadi
   • Pogoršanja nastaju i u budnom stanju i za vrijeme spavanja
   • Noćni napadi>jednom nedeljno
   • Svakodnevna potreba za uzimanjem beta 2 agonista
     Ispitivanje plućne funkcije pokazuje:
     • FEV1 ili PEF >60 < 80% predviđene vrijednosti
     • Varijabilnost > 30 %
       
       
4. Teška perzistentna astma
   • Stalni simptomi
   • Česta pogoršanja
   • Česti noćni napadi astme
   • Ograničena fizička aktivnost
     Ispitivanje plućne funkcije pokazuje:
     • FEV1 ili PEF < 60% od predviđene vrijednosti
     • Varijabilnost > 30 %

Klasifikacija astme po težini je korisna zato što se terapija astme zasniva na stepenastom pristupu. Dijagnoza astme se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, fizičkog pregleda, ispitivanja funkcije pluća, rtg snimka pluća, nespecifičnih i specifičnih bronhoprovokativnih testova, kožnih testova na inhalacione i nutritivne alergene, ispitivanja koncentracije IgE u serumu. Histopatološki supstrat, patofiziološki mehanizmi i klinička slika profesionalne bronhijalne astme su isti kao kod astme neprofesionalnog porijekla. Njena specifičnost je da se napadi javljaju na radnom mjestu ili neposredno poslije rada.

Ovo nam služi u dijagnostici kao ekspozicioni odnosno eliminacioni test. Materijal sa radnog mjesta se priprema za kutane, inhalacione i u nekim slučajevima "in vitro testove" (bazofilna degranulacija, RIST, RAST ili ELISA test,limfoblastna transformacija). Dijagnostičke mogućnosti alergijske profesionalne astme su veće nego kod iritativne. Ukoliko ne postoji dokumentacija o prethodnoj bronhijalnoj astmi,prije svih testova pristupa se izođenju nespecifičnog provokacionog testa.
Liječenje i rehabilitacioni postupci su isti kao i kod neprofesionalne astme. Treba naglasiti da neprofesionalna astma ima lošiju prognozu od profesionalne. Pacijent se prati na radnom mjestu (PEF,FEV1-pad veći od 20%) i od spirometrijskih nalaza zavisi promjena radnog mjesta. U slučaju astme izazvane naporom eventualno se preporučuje samo lakši fizički napor.Hladnoća je takođe provokacijski faktor za izazivanje astmatičkog napada, te se preporučuje izbjegavanje,kao i ekspozicija nespecifičnim respiracijskim iritansima. U vrijeme napada pacijent je nesposoban za rad. Kod profesionalne astme obavezna je promjena radnog mjesta gdje pacijent neće doći u dodir ni sa srodnim hemijskim materijama zbog mogućnosti unakrsne senzibilizacije. Ukoliko se astma komplikuje sa HOBP-om principi za procjenu radne sposobnosti su isti kao za HOBP.

Radna sposobnost u pacijenata sa hroničnim obstruktivnim bolestima pluća (HOBP)

U hronične obstruktivne bolesti pluća ubrajamo hronični obstruktivni bronhitis,emfizem i bolest malih disajnih puteva (manji od 2 mm). Prema zadnjoj definiciji (GOLD) HOBP je oboljenje koje je karakterizirano obstrukcijom disajnih puteva koja nije potpuno reverzibilna. Obstrukcija disajnih puteva je progresivna i povezana je sa abnormalnim inflamatornim odgovorom pluća na plinove i razne nokse. Kod emfizema obstrukcija je ireverzibilna, dok je kod hroničnog obstruktivnog bronhitisa i bolesti malih disajnih puteva djelimično reverzibilna. Na slici 1 je prikazan mehanizam limitacije protoka zraka kroz disajne puteve u pacijenata sa HOBP.

Slika 1. Mehanizam limitacije protoka zraka kroz disajne puteve u pacijenata sa HOBP

Mada su simptomi astme i HOBP-a zajednički, oni su kod astme varijabilniji nego kod HOBP-a. Takođe je i različit mehanizam hronične inflamacije (Slika 2).

Slika 2. Astma i HOBP

Tok bolesti je progredijentan sa sve težim oštećenjem plućne funkcije. U krajnjem stadijumu pacijent ne samo da nije sposoban za bilo kakav fizički napor, nego ni za intelektualni rad.Funkcija pluća se ispituje malom i velikom spirometrijom, bodypletizmografijom,krivuljom protok volumen (dijagnosticira se bolest malih disajnih puteva), ABS-om, mjerenjem kapaciteta difuzije, Rtg snimkom pluća,CT pregledom, EKG-om. Stepenovanje težine HOBP-a obavlja se prema konsenzusu American Thoracic Society i European Respiratory Society (Tabela 1).

Tabela 1. Procjena težine oštećenja plućne funkcije u pacijenata sa HOBP u procentima

Parametar                            Lako                   Srednje teško                     Teško

FEV1% norme                     60-79                          45-59                             <45*
VC%norme                          70-79                          50-69                             <50**
FEV1/VC%norme                 do 60                          45-59                             <45*
RAW                                  0,25-0,6                      0,61-1,2                          >1,2*
TGV%norme                       130-170                      171-200                           >200*
PaO2 mmHg                       55-69                          40-54                              <40*
PaCO2mmHg                      46-50                          51-55                              >55*

Legenda: Američki konsenzus *, Evropski konsenzus **

Najnovija podjela težine oštećenja plućne funkcije u pacijenata sa HOBP bazira se na preporukama GOLD-a (Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:National Heart,Lung, and Blood Institute, World Health Organization- Workshop)(Tabela 2.)

Tabela 2. Procjena težine oštećenja plućne funkcije u pacijenata sa HOBP u procentima

0:Sa rizikom                 Normalna spirometrija
                                    Hronični simptomi (kašalj, produktivni sputum)

Laka HOBP                  FEV1/FVC <70%
                                   FEV1>80% od norme
                                   Sa ili bez hroničnih simptoma

Srednje teška               FEV1/FVC<70%

HOBP                          30%<FEV1<80% od norme     II A:50%<FEV1<80% od norme
                                                                               II B:30%<FEV1<50% od norme
                                                                                Sa ili bez hroničnih simptoma

Teška HOBP                 FEV1/FVC<70%
                                    FEV1<30% od norme ili FEV1<50% od norme sa
                                    respiratornom slabošću ili kliničkim znacima slabosti
                                    desnog srca

Vidljivo je da se ova dva konsenzusa razlikuju i da se nameće pitanje prema kome konsenzusu se treba ravnati u ocjeni težine oštećenja plućne funkcije kod ovih pacijenata,a da pacijent ne bude oštećen. Procjena se dalje komplikuje kada imamo pacijenta i sa astmom i sa HOBP ili pacijenta sa HOBP i tuberkulozom. Lako oštećenje plućne funkcije ne umanjuje radnu sposobnost za najveći broj zanimanja. Srednje teško oštećenje povlači nesposobnost za rad sa srednje teškim i teškim fizičkim naporom.Kako je naprijed navedeno pacijenti sa teškim oštećenjem su nesposobni za bilo kakav fizički napor. Mjerenje parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljen dioksida takođe je od velikog značaja za procjenu radne sposobnosti.Hipoksemija u miru uvjetuje samo rad u sjedećem položaju, dok hiperkapnija limitira i intelektualni rad. Procjena se bazira i na prisustvu respiratornih iritansa i nepovoljnih mikroklimatskih uslova. Svaka egzacerbacija HOBP-a praćena je privremenom radnom nesposobnošću. Na tabeli 3 su prikazani dijagnostički i prognostički parametri za egzacerbaciju HOBP-a.

Tabela 3. Dijagnostički i prognostički parametri za egzacerbaciju HOBP-a

Medicinska istorija i znaci težine akutne egzacerbacije

Medicinska istorija
Trajanje i pogoršavanje novih simptoma
Broj prethodnih epizoda (egzacerbacija/hospitalizacija)
Režim prethodnog tretmana

Znaci težine
Upotreba pomoćne respir. muskulature
Paradoksalno kretanje gr.koša
Pogoršanje ili pojava centralne cijanoze

Pojava perifernih edema
Hemodinamska nestabilnost
Znaci popuštanja desnog srca
Smanjena budnost

Ostali testovi
SPIROMETRIJA: FEV1<1,0 L indicira tešku egzacerbaciju,izuzev u pacijenata sa teškom hroničnom bronhoopstrukcijom.
GASNE ANALIZE:PaO2<60 mmHg i/ili SaO2< 90% PaO2<50 mmHg,PCO2>70 mmHg i Ph <7,30 životno ugroženi pacijenti kojima je potrebno ICU liječenje
Rtg SNIMAK i EKG:Hiperinflacija može da maskira kardijalne znake iako je Rtg snimak jako koristan za alternativne dijagnoze.Na EKG-u su znaci desnostrane hipertrofije, aritmija i ishemijskih epizoda.
Nizak sistolni tlak i nemogućnost porasta PaO2 preko 60 mmHg uprkos pojačanom protoku kiseonika upućuje na plućnu emboliju.
OSTALI LAB.TESTOVI: Policitemija (Hematokrit>55%)Prisustvo purulentnog sputuma tokom egzacerbacije upućuje na antibiotski tretman (Streptococcus pneumoniae, Hemophilis influenzae,Moraxella catarrhalis-na našim prostorima najčešće:Klebsiella enterobacter,Escherichia colli i Streptococus pneumonie). Elektroliti,ŠUK i proteini.

Ocjenjivanje radne sposobnosti u pacijenata sa centroacinusnim emfizemom je istovjetno ocjenjivanju pacijenata sa hroničnim obstruktivnim bronhitisom. Panacinusni emfizem ograničava radnu sposobnost u zoni ekspozicije respiratornih iritansa, nepovoljnim mikroklimatskim uslovima i materijama koje razaraju plućni surfaktant.

Zaključci

1. Kod pacijenata sa astmom, profesionalnom astmom i HOBP-om radnu sposobnost treba procjenjivati uzimajući u obzir težinu i vrstu oboljenja, starost osobe i svrhu zbog koje se traži procjena radne sposobnosti.
2. Ako je procjena potrebna radi zasnivanja radnog odnosa kriterijumi su stroži, a usvajanje odgovarajućih funkcionalnih kriterijuma ostaje predmet budućih usaglašavanja.
3. Pristup kod procjene radne sposobnosti ovih pacijenata mora biti multidisciplinaran i zahtijeva suptilan dijagnostički algoritam.

Literatura

1. Dodić S (2000) Najčešće profesijske bolesti disajnih organa, U:Plućne bolesti, Urednik:Sekulić S.Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu,Elit-Medica,st.689-706
2. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma. Management, prevention. (1995): NHLBI/WHO Workshop Report National Institute of Health, National Hearth, Lung and Blood Institute No 95-3659
3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002.(2002):Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report, National Heart, Lung and Blood Institute
4. Kercsmar CM,Myers TR.(2002):Current opinion in allergy and clinical immunology, clinical pathways in treatment of asthma;2:183-187
5. .Pavlović M (2000) Procjena radne sposobnosti plućnih bolesnika, U:Plućne bolesti, Urednik:Sekulić S.Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu,Elit-Medica,st.707-716
6. Pauwels RA,Buist AS,Calverley PM,Jenkins CR,Hurd SS.(2001):Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLB/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med;163:1256-76
7. Russi EW, Leuenberger Ph,Wald J,Brandli O,Frey G,GrebskiE,at al.(2002): Management of chronic obstructive pulmonary disease:the Swiss guidelines,Official Guidelines of the Swiss Respiratory Society,Swiss Med Wkly;132:67-78
8. Petty TL.(2002):Cronic obstructive pulmonary disease, A three-article symposium, Postgraduate Medicine,Vol 111 ;No6:1-2
9. Bach PB,Brown C,Gelfand SE,et al.(2001):Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med;134(7):600-20
10. Hillberg RE (1996) Chronic obstructive pulmonary disease: cause and clinic-pathologic considerations. In:Bach JR (Ed).Pulmonary Rehabilitation. Hanley&Belfus Inc Philadelphia, 27-38
11. Morgan WKC (1996) Legal aspect of industrial disease. In:Morgan WKC, Seaton A, Occupational Lung Diseases, Saunders Co, Philadelphia, 27-34
12. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. (1995) Optimal- assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). ERS- Consensus Statement, Europ Resp J ;1398-1420

Summary
ESTIMATION OF WORK ABILITY IN PATIENTS WITH ASTHMA AND CHRONIC OBSTRUCTIVE BRONCHITIS

Respiratory system is the most important and the most frequent way of getting occupational harmfulness into the body. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are considered to be among the most significant diseases which influence to work ability. Definitions and diagnostic algorhythms for asthma and chronic obstructive bronchitis as well as estimation of work ability are presented work. In patients with asthma, professional asthma and COPD it is necessary to estimate work ability by taking in consideration of severity and type of disease, patients age and the purpose for seeking estimation of work ability. Criterions are strong if the estimation is needed in order to looking for a job and adoption of appropriate functional parameters remains the subjekt of following agreements. Approach to estimation of work ability in these patients have to be multidisciplinary and requires subtle diagnostic algorythm.