| Home | Bolesti | Dijagnostika | Lijekovi | Radovi | Novosti | Forum | Linkovi |
luk

INFARKT SRČANOG MIŠIĆA

Šta je infarkt srca ?
Zbivanja u mišiću
Transport do bolnice
Laboratorijski testovi
Godine i infarkt
Komplikacije akutnog infarkta srca
 - rane komplikacije
 - kasne komplikacije
Rehabilitacija
rehabilitacija u bolnici rehabilitacija kod kuće
Kako živjeti dalje ?
Autor

A) RANE KOMPLIKACIJE INFARKTA

Iznenadna srčana smrt
Često čujemo da je neko umro naprasno i neočekivano. Ljudi kažu za takvu smrt da je "smrt u cipelama", tj. da umrli nije prethodno bolovao ležeći u krevetu, već da je obavljao svakodnevni posao. Ove smrti su veoma dramatične za okolinu, ali su "lagane" za umrlog jer brzo dolaze. Više od 5% smrtnih slučajeva zbog koronarne bolesti događa se iznenada i prije dolaska u bolnicu. Vrlo često smrt "dolazi" u trenu, iznenada, pa je svaka pomoć nemoguća. Ali zato, ako postoji vremenski razmak od početka i od pojave smrti, medicinska pomoć može biti i uspješna. Milenijumima je nagla smrt (mors subita), kao nepoznati fenomen, bila interpretirana u mitološko-religioznom smislu. Trebalo je da prođe mnogo vremena da bi se ovom problemu prišlo na objektivniji način. Od iznenadne smrti Fidipida, maratonca iz 490-e godine prije nove ere, koji je bio prvi spomenuti primjer u istoriji, trebalo je da prode preko 2000 godina, i tek 1707 godine je predoćen prvi klinički izvještaj o takvoj nagloj i neočekivanoj smrti.

OBJAŠNJENJE: 490-e godine prije nove ere, Grci (Atenjani) su kod grčkog sela Maraton pobijedili deset puta jaću vojsku Perzijanaca. Grčki glasnik Fidipid je 42 kilometra trčao od sela Maraton do Atine da bi donio vijest o toj pobjedi svome kralju u Atinu, i kada je stigao, srušio se mrtav. Poslije je kao sportska disciplina uveden pojam "maratonska utrka" čija je dužina oko 42 kilometra.
Za iznenadnu srčanu smrt se najčešće kaže da je to klinički neobjasnjiva, brza smrt, koja se dešava kod, naizgled, zdravih ljudi za vrijeme njihovog svakodnevnog posla, bez anamnestičkih podataka o prethodno značajnoj bolesti i koji ne primaju nikakvu terapiju.
Međutim, svaka koronarna smrt (smrt zbog bolesti koronarnih arterija) u stanovništvu sa raširenom aterosklerozom, ipak se može smatrati očekivanom, samo neke od ovih smrti su manje očekivane od drugih. Da bismo shvatili pojam "iznenadne srčane smrti", važno je da znamo dva podatka:
- tačno vrijeme pojave simptoma
- tačno vrijeme nastupa smrti.
Tada možemo da definišemo iznenadnu srčanu smrt.

DEFINICIJA: Iznenadna srčana smrt je neočekivana srčana smrt koja se dešava bez simptoma ili sa simptomima koji su prisutni kraće od jednog sata.
Međutim, ustanovljeno je da su osobe koje su ovako umrle, ipak prethodno imale određene nejasne simptome kao što su: umor, bolnost u grudima, opštu slabost i sl. i na njih nisu ni obraćali pažnju jer se dešavaju i kod osoba iz pacijentove neposredne okoline.
Maligni poremećaj ritma, kao što je treperenje komora (o čemu ćemo uskoro govoriti), obično je neposredni i direktni povod za nastup iznenadne smrti, ali je ishemija srčanogmišića najčešći početni uzrok nastupu ovih aritmija.

Interesantan je podatak da je največi procenat javljanja iznenadne smrti ujutro, u periodu od 07 do 11 sati, isto kao što je i vrijeme javljanja infarkta srca. Međutim, ipak je veoma teško izdvojiti osobe koje mogu jednog dana doživjeti iznenadnu srčanu smrt. Mnogi slučajevi ovih smrti se ne mogu predvidjeti pa čak ni najsoflsticiranijim dijagnostički dostupnim procedurama današnjice. Prihvaćeno je da je ishemija (slaba prokrvljenost) srca, bilo sa bolom ili bez bola, najčešći uzrok treperenja komora (ventikulama fibrilacija), što zapravo znači - prestanak rada srca kao pumpe. Srce umire.
Ako nam je priroda ostavila barem malo vremena da pokušamo pomoći oboljelom, tada je najbitnije odmah započeti reanimaciju, najbolje stručnu, koja se najbolje izvodi na Odjelima za intenzivnu njegu. Pomoć je moguća i u dobro opremljenim kolima Hitne medicinske pomoći kao i u Stanicama hitne medicinske pomoći. Ali, nažalost, ovo se sve najčešče dešava van svake medicinski dostupne pomoći: u stanu u liftu, na ulici, u parku, u trgovini, na izletu ili kada smo sami.

UPAMTTTE: Ako posumnjamo da neko upravo pred nama doživljava iznenadnu srčanu smrt (ne diše i ne radi mu srce), potrebno je:
- opipati mu puls
- oslušnuti rad srca prislanjanjem uha na njegove grudi
- vidjeti da li diše stavljanjem ogledala ispred otvorenih usta i nosa (ako orosi ogledalo - diše)
- pogledati širinu zjenica (široke zjenice su znak smrti)
- odmah pozvati Hitnu medicinsku pomoć ili odmah kolima (ako su u blizini) prebaciti unesrećenog na Odjel za intenzivnu njegu ili do Stanice hitne medicinske pomoći

PAŽNJA: Dok čekamo na stručnu medicinsku pomoć ili na mjestu događaja ili u toku transporta, treba vršiti vanjsku masažu srca i davati vještačko disanje usta na usta


Kako pružiti prvu pomoć ?

- Unesrečenog treba položiti na leđa na tvrdu podlogu.
- Pregledati mu usnu šupljinu i izvaditi zubnu protezu ili zalogaj, ako se isti nalazi u ustima.
- Našom rukom zatvorimo pacijentu nos, stavimo mu maramicu preko usta i priljubimo naša usta na njegova, te brzo "upušemo" zrak iz naših pluća u njegova, te saćekamo da spontano izdahne. Manevar se ponavlja 15-ak puta u minuti.
- Istovremeno vršimo vanjsku masažu srca brzinom od 70 do 80 puta u minuti. Na donji dio grudne kosti unesrečenog (ne na njen vrh), postavimo naš dlan a preko njega naš drugi dlan i zapoćinjemo ravnomjemu kompresiju težinom našeg gomjeg dijela tijela ispruženim rukama u laktovima, tako da prsnu kost utiskujemo za nekoliko centimetara. Napominjem da je mnogo lakše izvoditi vanjsku masažu srca i vještačko disanje, udvoje, nego ako to mora da obavlja samo jedna osoba.
Ako unesrečeni ne diše pet minuta ili duže, dolazi do nepovratnog (ireverzibilnog) oštečenja mozga, ali i drugih organa.

PAŽNJA: Mjere reanimacije se moraju vršiti kod svih bolesnika bez obzira na dob, i vrše se ili do pojave znakova oporavka bolesnika, ili do pojave sigurmh znakova smrti.


Treperenje srca (fibrilacija komofa)

Kada pjesnik kaže da nekome srce treperi, time iskazuje neizmjerno uzbuđenje i radost. Kada liječnik kaze da nekome srce treperi, time ukazuje na kliničku smrt te osobe. Ogromna razlika, zar ne?

Kada srčane komore (ventrikuli) trepere (fibfiliraju), kažemo da se radi o najmalignijem poremećaju srčanog rada, tj. ventrikularnoj fibrilacij. U ovom stanju nastaje haotićna elektrićna aktivnost srca. Svi dijelovi srčanog mišića se ponasob podražuju i ponasob kontrahuju, tako da takvo srce u svim svojim dijelovima treperi. Rezultat toga je da nema nikakve jedinstvene kontrakcije komora. Ovakvo srce prestaje da radi kao pumpa. Ono zapravo "drhti", ali za svoj urođeni posao (da pokreće krv kroz krvne sudove), ono je mrtvo. To je, u stvari kliničku smrt srca, ali i tijela. Ako ovo stanje potraje duže od nekoliko minuta, pomoć više nije moguća i nastupa deflnitivna smrt. Zato je neophodno odmah započeti sa reanimacijom.
. Ako unesrečeni ne diše pet minuta ili duže, dolazi do nepovratnog (ireverzibilnog) oštečenja mozga, ali i drugih organa.

PAŽNJA: Mjere reanimacije se moraju vršiti kod svih bolesnika bez obzira na dob, i vrše se ili do pojave znakova oporavka bolesnika, ili do pojave sigurmh znakova smrti. Treperenje srca (fibrilacija komofa) Kada pjesnik kaže da nekome srce treperi, time iskazuje neizmjerno uzbuđenje i radost. Kada liječnik kaze da nekome srce treperi, time ukazuje na kliničku smrt te osobe. Ogromna razlika, zar ne? Kada srčane komore (ventrikuli) trepere (fibfiliraju), kažemo da se radi o najmalignijem poremećaju srčanog rada, tj. ventrikularnoj fibrilacij. U ovom stanju nastaje haotićna elektrićna aktivnost srca. Svi dijelovi srčanog mišića se ponasob podražuju i ponasob kontrahuju, tako da takvo srce u svim svojim dijelovima treperi. Rezultat toga je da nema nikakve jedinstvene kontrakcije komora. Ovakvo srce prestaje da radi kao pumpa. Ono zapravo "drhti", ali za svoj urođeni posao (da pokreće krv kroz krvne sudove), ono je mrtvo. To je, u stvari kliničku smrt srca, ali i tijela. Ako ovo stanje potraje duže od nekoliko minuta, pomoć više nije moguća i nastupa deflnitivna smrt. Zato je neophodno odmah započeti sa reanimacijom.

UPOZORENJE: Svaki haos na srcu dovodi do njegove propasti. Kao i u životu, zar ne? Svaki haos u društvu, dovodi do njegove propasti.

ELEKTROŠOK je metoda koja se obavezno upotrebljava u reanimaciji bolesnika koji je doživio kliničku smrt zbog treperenja srca. Aparat koji služi za primjenu strujnog udara (elektrošoka) na pacijentove grudi, naziva se defibrilator (otklanja fibrilaciju, tj. vrši defibrilaciju).
Dvije pločaste elektrode sa hvataljkama veličine dlana, međusobno odvojene ali obje preko kablova spojene sa aparatom, čine defibrilator.
U momentu dešavanja komorne fibrilacije, pacijent gubi svijest, najčešće se umokri i grči cijelim tijelom. Liječnik čvrsto prisloni elektrode na grudi unesrečenog tako da je razmak među njima bar desetak ili više cm, i tek tada može izvesti strujni udar kroz grudi. To se radi istovremenim pritiskom na dva dugmeta koja su postavljana na obje elektrode po jedno i koja su na dohvat liječnikovim palčevima. Prije postavljanja elektroda na grudi, poželjno bi bilo da se na obje elektrode stavi elektrogel, supstanca koja dobro provodi električnu energiju.

Svrha defibrilacije je poništavanje (gašenje) svih pojedinaćnih treptaja (fibriliranja) dijelova srca. Na ovaj način se omogučava srcu da spontano uspostavi svoj vlastiti ritam iz sinusnog ćvora. Ponekada se radi i vanjska masaža srca poslije defibrilacije da bi sc sinusni čvor "probudio".
Defibrilacija se vrši energijom od 100 do 400 džula. Vođa ekipe koja vrsi reanimaciju, procjenjuje koliku ce jačinu energije upotrijebiti u datom momentu. Elektrošok se može više puta uzastopno ponavljati (20-30 ili više puta), uz ostale mjere reanimacije koje provodi tim reanimatora. 0 ovom broju odlučuje vođa ekipe.
Od reanimacije lijećnik ne smije odustati sve dok se ne pojave ili znaci oporavka ili sigurni znaci smrti.

Aritmije srca (poremećaj srčanog rada)

To je neregularan (nepravilan) rad srca, ili kako ga često zovemo "preskakanje srca".
U akutnom infarktu srca, javlja se u 80-90% slučajeva. Ova neregulanost može da nastane:
- zbog prijevremenih otkucaja (višak otkucaja) i zovemo ih ekstrasistole, ili
- zbog smanjenja broja otkucaja (manjak otkucaja) te ga zovemo srčani blok.
Moguć je i potpuni prestanak otkucaja srca, što se zove asistolija. Takvo srce potpuno miruje te je i to klinička smrt. I u ovakvim slučajevima se izvodi reanimacija oboljelog, ali je ona sasvim drugačija nego ona o kojoj smo već govorili. U ovim slućajevima liječnik pokušava lijekovima koje daje ili u venu ili direktno u srce, da "probudi" srce i da ono počne da kuca. Uz to, stalno se obavlja vanjska masaža srca. 0 ovome odlučuje reanimator.

Srčani šok (kardiogeni šok)

ŠOK je stanje teško poremećene ishrane svih tkiva u tijelu, zbog nedostatka kiseonika i nemogućnosti otklanjanja produkata metabolizma iz tkiva. U stanju šoka krvni pritisak je tako nizak da se ne može mjeriti. Zbog niskog pritiska krv se ne može filtrirati u bubrezima da bi se stvorila mokraća i sa njom odbacile nećiste tvari iz tijela. Rezultat toga je prestanak stvaranja mokraće. Oboljeli je obliven hladnim i Ijepijivim znojem, ima ubrzano disanje, nezainteresovan je za okolinu (somnolentan) i na kraju dolazi do kome.
Postoje razne vrste šoka, ovisno o uzroćniku koji je doveo do njega. Nabrojat ću samo neke:
- Kardiogeni (srčani) šok
- Hipovolemićni šok (zbog gubitka tećnosti - krvarenje)
- Septični šok (zbog teške infekcije)
- Anafilaktički (alergični) šok
- Toskični šok (zbog trovanja)
- Neurogeni šok
- Endokrini šok (poremećaj u radu žlijezda)
- Šok zbog sprečavanja cirkulacije krvi, itd.
Najčešći uzrok kardiogenog šoka je akutni infarkt srca koji zahvata više od tzv. kritične mase lijeve komore, tj. više od 40% njene mase. Predstavlja jedno od najurgentnijih stanja u medicini. Počinje bljedilom, hladnim i Ijepljivim znojem, jedva opipljivim i ubrzanim pulsom, padom krvnog pritiska ili potpunim gubitkom pritiska, nepravilnim disanjem (smjenjuje se površno i duboko disanje), prestaje lučenje mokraće, krvotok se usporava, krv počinje da se zgrušava, mozak i srce ne dobivaju dovoljno kiseonika, te njihove ćelije umiru. Kardiogeni šok nosi ogromnu smrtnost, 75-85% pa čak i 100%. Liječenje se izvodi u bolnicama i na Odjelima za intenzivnu njegu.

ZAPAŽANJE: Da li vam se sada čini smiješnim kada neko kaže: "Šokirala sam se kada sam čula..."? Znaći, šok nije iznenađenje. Šok je teško i smrtonosno stanje organizma. Naravno, upotreba izraza "šokirati se" ima preneseno znaćenje.


Popuštanje srca (srčana dekompenzacija)

Ovo je postepeno zatajivanje srca u kome ono više nije sposobno da ima ulogu pumpe koja održava cirkulaciju krvi kroz krvne sudove. Ranjeno srce, tj. srce koje je doživjelo infarkt, ćesto u prvim danima bolesti može da "izgubi snagu" te ne može u potrebnoj kolićini da ispumpava krv u krvne sudove. Njegova snaga popušta. Liječnici kažu da se srce dekompenzira. Naravno, srce može da popušta i kod nekih drugih bolesti, kao i u starosti. 0 ovome je nešto već rečeno na str. 103.
Posebno može da popusti desno srce (desna komora), a posebno lijevo (lijeva komora). Također, moguće je popuštanje i cijeloga srca (i desnog i lijevog istovremeno). Tada krv ne može biti u potpunosti "usisana" u srčane komore u periodu dijastole (širenje srca), pa pri svakom srčanom otkucaju ispred srca zaostaje izvjesna količina krvi. To se tako dešava jer i u samim srčanim komorama zaostaje jedna količina krvi koju srce nije moglo, zbog gubitka snage, da izbaci u periodu sistole (skupljanje srca) u velike krvne sudove. Ova zaostala krv u srcu onemogućava dovoljno usisavanje nove kolićine krvi u narednoj dijastoli, te se to stanje polagano ili brzo sve više i više ispoljava.
Bolesnik počinje da teško diše, kašljuca, nedostaje mu zraka. Osjeća gušenje i kratak dah. Traži polusjedeći ili sjedeći položaj. Stanje se češče javlja noću i ne dozvoljava miran san. Ako ovo popuštanje srca staje naglo, stanje izgleda veoma dramatično, pacijent se guši. To je edem pluća.
Da bi se takvom srcu pomoglo, daju se lijekovi kao:
- Diuretici, lijekovi za povećano izmokravanje, jer smanjuju količinu tečnosti u tijelu, zapravo u krvotoku, i indirektno rasterećuju srce koje sada može sa manje snage da održava kretanje krvi jer je zapremina te krvi manja. Ovi lijekovi smanjuju zapreminu tečnosti u krvi.
- Dilatatori su lijekovi koji proširuju krvne sudove i zadržavaju više krvi u sudovima, a smanjena kolićina krvi ulazi u srce koje tako radi sa manje snage i opterečenja i zadovoljava potrebe u organizmu.
- Kardiotonici, lijekovi koji povećavaju snagu (kontrakciju) samog srčanog mišića.
- Morfijum u edemu pluća.

OPREZ: Primjena kardiotonika u akutnom infarktu može biti riskantna jer može dovesti do snažnijih kontrakcija srca, do proširenja područja infarkta ili do pucanja srca na mjestu infarkta (ruptura srca) što vodi u trenutnu smrt.


Pucanje srca (ruptura srca)

Dva su osnovna uzroka zbog kojih srce puca:
1. Direktno oštećenje srca povredom, na primjeru saobraćajnoj nesreći, ubod nožem ili metkom. Ovo nije predmet interesovanja ove knjige.
2. Pucanje srca zbog prethodnog oboljenja srčanog mišića, njegovog stanjenja ili odumi-ranja, a potom i pucanja. To je slučaj kod infarkta miokarda.

Kod 10% umrlih od akutnog infarkta, uzrok smrti je ruptura srca. Ono što se u torn mo-mentu dešava jeste nagli izlazak krvi iz srca kroz pukotinu u srćanu kesu (perikard). Sa nekoliko navednih srčanih'kontrakcija toliko se izbaci krvi u srčanu kesu, da ta krv jednostavno zaguši srce svojim pritiskom. Srce više ne može da se kontrahuje zbog velikog pritiska krvi iz okoline. Srce se prosto uguši u vlastitoj krvi. Ovo stanje se naziva tamponada srca. Smrt je veoma brza

Da se podsjetimo:
Infarkt ne mora da zahvati cijelu debijinu zida srca (gledano na presjeku). To je netransmuralni infarkt i kod njega obično ne nastaje ruptura srca. Ali, infarkt često zahvata cijelu debijinu srčanog zida (veči infarkti).
To je transmuralni infarkt i kod njega je moguća ruptura srca.
Ruptura srca je češča kod žena, kod starih, kod ljudi sa povećanim krvnim pritiskom, u periodu od 3 do 5 (pa ćak i do 14) dana iza infarkta. Najčešće puca lijeva srčana komora.
Iz svega ovoga postaje nam jasno da je pokušaj reanimacije kod pucanja srca - bez efekta.
Vanjska masaža srca, koja se izvodi prilikom reanimacije unesrećenog, ponekad može da ima za posljedicu i lom grudne kosti ili rebara, a ponekad i povredu samog srćanog mišića. Međutim, ruptura srca pri reanimaciji je izuzetno rijetka. Nekada je lom rebara znak dobro urađene reanimacije.

Tromboza i tromboembolija

TROMBOZA je stvaranje krvnog ugruška. Nastaje postepeno u toku nekoliko sati ili duže. To je postepeno začepljenje krvog suda.

EMBOLIJA je također krvni ugrušak koji je nastao otkidanjem djelića nekog tromba i koji je nošen strujom krvi, zaglavljen u uski krvni sud, uzi nego što je sam embolus. Izaziva nagli prekid cirkulacije. Embolija nastaje naglo.

TROMBI u lijevoj komori srca mogu nastati nakon nekoliko sati po pojavi infarkta. Nastaju unutar srca iznad samog infarkta, gdje je strujanje krvi smanjeno ili poremećeno radi smanje-nog ili nikakvog kretanja tog dijela srčanog mišića (prisjetimo se da dio srca koji je doživio infarkt prestaje da se ponaša kao mišično tkivo, tj. da se skuplja i širi). U uslovima infarkta, u srcu se stvaraju uslovi za nastanak tromba. Oni se "pričvrste" za zid srca u toku narednih 8-9 dana, a nakon 14 dana već se sasvim dobro ugrade u dio srca. Češći su kod velikih infarkta.
Međutim, neovisno od toga sto se tromb prićvrsti i "zaraste" za srčani mišič na mjestu infarkta, njegova suprotna strana koja jc okrenuta prema šupljini srca i preko koje stalno struji krv, može biti "izvor" stvaranja sitnih embolusa koji se otkidaju i putem krvi odlaze u sve dijelove tijela. Oni mogu izazvati tzv. sistemnu arterijsku emboliju (u mozak, bubrege, slezenu, noge, ruke itd).

Plućna embolija

Plućna embolija nastaje zaglavljivanjem otkinutog ugruška (embolusa) u neku granćicu plućne arterije, i isto kao kod infarkta na srcu, prestaje snabdijevanje krviju tog dijela pluća. To je zapravo "plućni infarkt". Izvori embolusa u ovom slućaju su trombi koji se formiraju negdje u venama tijela (u stomaku, nogama i sl.) i od kojih se otkida dio i izaziva plućnu emboliju.
Kazali smo da u infarktu srce može da popusti, oslabi mu snaga, usporava se cirkulacija krvi. Uz to bolesnik dugo leži, što također usporava cirkulaciju i mogu se stvoriti trombi u dubokim venama nogu. Ako se djelići otkinu u venama nogu, oni bivaju nošeni strujom krvi kroz vene prema desnom srcu. U narednoj kontrakciji, krv iz desne komore zajedno sa ugruškom u njoj, ide u pluća i na jednom mjestu se isti zaglavi u plućnoj arteriji koja je uža od velićine ugruška. To je plućna embolija ili plućni infarkt.
Bolesnik ispoljava naglu bol u prsima, ima naglo gušenje, gubi dah, poblijedi, srce poćinje jako da "lupa", moće da izgubi svijest i dosta je čest smrtni ishod.
Tromboza dubokih vena nogu često nastaje u toku ili poslije kirurških zahvata, kada bolesnik duže leži i kada se cirkulacija krvi usporava.

 

 

Perikarditis

Pravi naziv mu je epistenokardićni perikarditis jer nastaje zbog infarkta i prolaznog je karaktera.
Srce je smješteno u srčanoj kesi. Zdravo srce ima prisno priljubljenu oko sebe svoju kesu i u toku stalnog kucanja, srce neprekidno klizi po zidovima kese.
Kod velikih transmuralnih infarkta, odumrli dio srćanog mišića dolazi u dodir sa perikar-dom i izaziva određeni podražaj u njemu. Dodire površine postaju neravne zbog prolaznog nakupljanja raspalih produkata metabolizma.
Pacijent ima bol u prsima koji se pojaćava pri pomjeranju ili disanju. Nastaje 1-3 dana po nastanku infarkta. Lijećnik tada slušalicom može ćuti "škripanje" u prsima iznad tog dijela. Za taj zvuk se ćesto kaže da je to škripanje kao "koraci po suhom snijegu".
Ponekad se i tećnost nakuplja u srćnoj kesi kao "odgovor" perikarda na raspale produkte. Ova tečnost može nastati i kod popuštanja srca


Povećana temperatura

Javlja se skoro u 90% pacijenata sa akutnim infarktom. Nastaje zbog upijanja raspalog mišičnog tkiva u krvne sudove i njihovog porasta u krvi Naime, nekrotični (odumrli) dio srčanog mišića biva postepeoo upijen u krvne sudove, a kako se te tvari normalno ne nalaze u krvi, one u tijelu izazivaju povećanu temperaturu isto kao da su i upalne naravi.
Javlja se drugi ili treći dan od početka bolesti i traje 5 do 8 dana.

HealthBosnia.com - ima autorska prava na ovu stranu. Svako objavljivanje
teksta ili dijelova ovog teksta je moguće samo uz saglasnost HealthBosnia.com
© 1999-2001, by HealthBosnia.com, e-mail medmaster@koming.com. ALL RIGHTS RESERVED.